Boeing défraie à nouveau la chronique avec un avion de ligne qui manque de s’écraser en raison d’un dysfonctionnement logiciel. Après le 737 MAX et la litanie de révélations autour de ses défaillances logicielles qui ont provoqué plusieurs accidents mortels, c’est au tour d’un 737-800 de manquer d’ôter des vies en raison de ratés dans le code informatique de prise en charge de l’appareil. Le Boeing, exploité par TUI, avait décollé de l'aéroport de Bristol à destination de Las Palmas (Grande Canarie) le 9 mars avec 163 passagers à bord lorsqu'il a eu du mal à décoller en raison d’un dysfonctionnement logiciel à propos duquel l’Agence britannique en charge des enquêtes sur les accidents de la filière aviation civile (AAIB) donne des explications techniques.
Le rapport technique de la AAIB
L'AAIB, qui fait partie du Département britannique des Transports, a déclaré que l'incident était dû à une poussée insuffisante au décollage. Les pilotes ont réglé manuellement le niveau de poussée à la suite d'un problème logiciel dont Boeing était au courant avant le décollage.
« Un Boeing 737-800 a effectué un décollage de la piste 09 de l'aéroport de Bristol avec une poussée insuffisante pour atteindre les performances réglementaires. L'automanette (le système de régulation automatique de la poussée sur les avions de ligne) s'est débrayé lors de la sélection du mode de décollage, au début de la course au décollage, et la poussée réglée manuellement par l'équipage (84,5 % N1) était inférieure à la poussée de décollage requise (92,8 % N1). Aucun des deux pilotes n'a alors remarqué que la poussée était mal réglée, et les procédures d'utilisation normalisées (SOP) n'ont pas permis de le déceler », souligne le rapport.
L’automanette est d’ailleurs le système sur lequel les soupçons de défaillance s’étaient portés dans le cas du Crash du Boeing 737 de Sriwijaya Air.
Boeing a reconnu avec le cas du 737 MAX avoir « envoyé un avion dans un état dangereux en production »
Boeing a reconnu l'entière responsabilité du deuxième crash de son modèle 737 Max en Éthiopie, dans le cadre d'un accord juridique avec les familles des 157 victimes. La stipulation légale, déposée en 2021 à Chicago, indiquait que l'avionneur accepte la responsabilité du crash du vol 302 d'Ethiopian Airlines en mars 2019, après avoir « produit un avion dans un état dangereux », et ne chercherait pas à blâmer toute autre partie, notamment les pilotes.
Le 737 Max d'Ethiopian Airlines s'est écrasé peu après son décollage d'Addis-Abeba pour Nairobi. Il s'agissait de la deuxième catastrophe du 737 Max en six mois après le crash d'un avion de Lion Air en Indonésie en octobre 2018, tuant 189 personnes.
Un rapport, publié en septembre 2020, a mis en évidence des défaillances dans la conception de l'avion et une relation trop étroite entre la compagnie et le régulateur. Boeing a caché des défauts de conception de son jet 737 Max aux pilotes et aux autorités de réglementation alors qu'il s'efforçait de faire certifier l'avion comme étant apte à voler, selon l’enquête.
Le rapport de la commission parlementaire a examiné les défauts d'ingénierie et de conception technique de Boeing, en particulier dans le développement du nouveau logiciel de contrôle MCAS. Après 17 mois d'enquête, il a indiqué comment Boeing a tenté de minimiser la formation nécessaire des pilotes pour piloter le nouveau Max, qui était sorti en toute hâte pour tenter de concurrencer l'Airbus A320neo.
Le rapport a révélé que la compagnie avait réussi à persuader la FAA de ne pas classer le système anti-décrochage comme « critique pour la sécurité », ce qui signifie que de nombreux pilotes ne connaissaient même pas son existence avant de piloter le Max. La Commission a aussi détaillé les hypothèses erronées et dépassées que les ingénieurs ont faites sur la façon dont les pilotes réagiraient dans une telle crise et comment Boeing n'a pas installé un système d'alerte qui aurait pu avertir l'équipage, entre autres défaillances techniques.
Le rapport a regretté qu’une « culture de la dissimulation » chez Boeing ait contribué aux échecs : « Dans plusieurs cas critiques, Boeing a dissimulé des informations cruciales à la FAA, à ses clients et aux pilotes de 737 MAX ». Mais il y a eu des problèmes au sein de la FAA également. « Le fait qu'un avion conforme ait souffert de deux crashs mortels en moins de cinq mois est la preuve évidente que le système réglementaire actuel est fondamentalement défectueux et doit être réparé », selon le rapport.
Selon l’enquête, « [Les deux crashs] ont été l'horrible point culminant d'une série d'hypothèses techniques erronées des ingénieurs de Boeing, d'un manque de transparence de la part de la direction de Boeing et d'une surveillance grossièrement insuffisante de la Federal Aviation Administration (FAA) - le résultat pernicieux de la mainmise réglementaire de la part de la FAA en ce qui concerne ses responsabilités d'exercer une surveillance rigoureuse sur Boeing et de garantir la sécurité du public voyageur ».
« Les faits exposés dans ce rapport font état d'une série inquiétante de mauvais calculs techniques et d'erreurs de jugement troublantes de la part de Boeing en matière de gestion. Il met également en lumière de nombreux manquements à la surveillance et aux responsabilités de la FAA qui a joué un rôle important dans les crashs des 737 Max », lit-on dans le rapport de 238 pages qui détaille comment Boeing a tenté de minimiser les tests réglementaires.
Le modèle a été cloué au sol dans le monde entier, mais a repris du service cette année, des compagnies aériennes, dont Ryanair, prenant livraison de l'avion.
Les défaillances au niveau du contrôle dont la FAA a la charge expliquent en partie pourquoi des engins de la mort se retrouvent dans les airs
Le témoignage d'Ed Pierson, un ancien cadre supérieur de Boeing, souligne que :
« Le plus choquant de tous, 11 de ces 13 incidents de sécurité se sont produits dans les cinq mois entre le crash de Lion Air et celui d'Ethiopian Airlines. Donc 2 incidents de sécurité par mois. Ainsi, à un moment où Boeing et la FAA auraient dû fonctionner avec une conscience extrêmement élevée après le crash de Lion Air, le MAX a continué à enregistrer en moyenne deux incidents de sécurité par mois pendant les cinq mois qui ont précédé le crash d'Ethiopian Airlines. À ce rythme, si le MAX n'avait pas été immobilisé au sol en mars 2019, il aurait pu y avoir 42 autres incidents de sécurité impliquant des systèmes de l'avion (autres que le MCAS) d'ici décembre 2020, ce qui signifie une probabilité d'autant plus élevée d'un autre accident mortel ».
Le rapport a révélé que le processus de certification de la FAA met le personnel de l'aviation sous une pression indue.
Par exemple, Richard Kucera, un ancien ingénieur de GE Aviation, a raconté « avoir été placé dans une position intenable où il était responsable de la conduite des tests de conformité des moteurs au nom de [la] FAA, tout en étant également chargé de préparer les moteurs GE pour passer ces mêmes tests ». Et le personnel de Boeing, est-il expliqué dans le rapport, a fait face à une pression de calendrier « implacable » en ce qui concerne le 737 Max.
La FAA, selon les dénonciateurs, avait trop peu d'ingénieurs en sécurité dans son bureau de Seattle supervisant Boeing et avait des processus de certification qui ne reflétaient pas les normes de navigabilité actuelles.
Non seulement cela, les ingénieurs seniors de la FAA qui ont soulevé des problèmes de sécurité « ont été mis à l'écart lors de la certification du 737 Max », indique le rapport.
La FAA et l'industrie aéronautique, selon le rapport, sont également confrontées au défi de certifier et d'exploiter des systèmes techniques complexes qui impliquent l'interaction de personnes et de systèmes automatisés, défi aggravé par la rareté d'experts qui comprennent vraiment ces systèmes.
« Alors que les systèmes de contrôle de vol automatisés peuvent améliorer la sécurité, le recours accru à l'automatisation crée de nouveaux défis en matière de sécurité », indique le rapport.
« Ceux-ci vont de l'échec des pilotes à utiliser correctement les systèmes de vol automatisés, aux dysfonctionnements logiciels qui génèrent des données erronées, à la dégradation des compétences de pilotage manuel. »
Le rapport fait de nombreuses recommandations pour augmenter les capacités de surveillance de la FAA, en particulier en ce qui concerne son programme d'autorisation de désignation d'organisation (ODA) - par lequel le gendarme de l'aviation américaine délègue ses tâches de surveillance aux travailleurs des entreprises qu'il est censé surveiller.
Cette pratique consistant à laisser les employés des entreprises aéronautiques agir au nom du personnel de la FAA, comme le note le rapport, a conduit à l'approbation de systèmes qui n'auraient pas dû être approuvés.
Par exemple, Michael Collins, un ancien ingénieur de la FAA, a témoigné que les directeurs de la FAA ont délégué 95 pour cent de la certification du Boeing 787 Dreamliner au personnel de Boeing.
« Cette décision de délégation comprenait la certification d'une nouvelle technologie d'installation de batteries à haut risque, une décision prise contre la recommandation d'un spécialiste technique qui a identifié le défaut de conception critique pour la sécurité du système », indique le rapport.
« En l'absence de supervision des ingénieurs techniques et de sécurité de la FAA, l'ODA de Boeing a estimé que la conception du système de batterie au lithium était conforme. Plus tard, ce défaut de conception exact a conduit à de dangereux incendies de 787 et à l'éventuelle mise à la terre par la FAA du 787 Dreamliner ».
Source : AAIB
Et vous ?
Comment les entreprises aéronautiques peuvent-elles renforcer la confiance du public après des incidents aussi graves ? Quel rôle le gouvernement devrait-il jouer pour assurer que les compagnies aériennes respectent les normes de sécurité ? Les amendes financières sont-elles suffisantes pour responsabiliser les entreprises en cas de manquements à la sécurité ? Comment les passagers peuvent-ils être assurés que les avions dans lesquels ils voyagent sont sûrs ? Quelles mesures Boeing devrait-il prendre pour améliorer son programme de conformité et d’éthique ? La transparence est-elle la clé pour restaurer la réputation d’une entreprise après un scandale ? Quelles leçons l’industrie aéronautique devrait-elle tirer des accidents du 737 MAX ? Voir aussi :
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