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Le PDG de Boeing admet que l'entreprise exerce des représailles contre des lanceurs d'alertes sur des pratiques douteuses dans la production
Qui conduisent à des dysfonctionnements logiciels récurrents des 737

Le , par Patrick Ruiz

4PARTAGES

14  0 
Boeing dispose d’une longue liste de lanceurs d’alertes qui pointent du doigt des pratiques douteuses dans la production et conduisent à des dysfonctionnements logiciels récurrents de ses avions Boeing 737. L’entreprise vient de confirmer au travers de son CEO qu’elle exerce bel et bien des pressions contre ces dénonciateurs dont un nouveau a gonflé les rangs au mois d’avril.


Des alertes qui, prises en compte, peuvent permettre d’éviter de mettre des vies en danger

Boeing a à nouveau fait les titres avec un avion de ligne qui a manqué de s’écraser en raison d’un dysfonctionnement logiciel. Après le 737 MAX et la litanie de révélations autour de ses défaillances logicielles qui ont provoqué plusieurs accidents mortels, c’était au tour d’un 737-800 de manquer d’ôter des vies en raison de ratés dans le code informatique de prise en charge de l’appareil.

Le Boeing, exploité par TUI, avait décollé de l'aéroport de Bristol à destination de Las Palmas (Grande Canarie) le 9 mars avec 163 passagers à bord lorsqu'il a eu du mal à décoller en raison d’un dysfonctionnement logiciel à propos duquel l’Agence britannique en charge des enquêtes sur les accidents de la filière aviation civile (AAIB) donne des explications techniques.

L'AAIB, qui fait partie du Département britannique des Transports, a déclaré que l'incident était dû à une poussée insuffisante au décollage. Les pilotes ont réglé manuellement le niveau de poussée à la suite d'un problème logiciel dont Boeing était au courant avant le décollage.

« Un Boeing 737-800 a effectué un décollage de la piste 09 de l'aéroport de Bristol avec une poussée insuffisante pour atteindre les performances réglementaires. L'automanette (le système de régulation automatique de la poussée sur les avions de ligne) s'est débrayé lors de la sélection du mode de décollage, au début de la course au décollage, et la poussée réglée manuellement par l'équipage (84,5 % N1) était inférieure à la poussée de décollage requise (92,8 % N1). Aucun des deux pilotes n'a alors remarqué que la poussée était mal réglée, et les procédures d'utilisation normalisées (SOP) n'ont pas permis de le déceler », souligne le rapport.

L’automanette est d’ailleurs le système sur lequel les soupçons de défaillance s’étaient portés dans le cas du Crash du Boeing 737 de Sriwijaya Air.


Boeing a reconnu avec le cas du 737 MAX avoir « envoyé un avion dans un état dangereux en production »

Boeing a reconnu l'entière responsabilité du deuxième crash de son modèle 737 Max en Éthiopie, dans le cadre d'un accord juridique avec les familles des 157 victimes. La stipulation légale, déposée en 2021 à Chicago, indiquait que l'avionneur accepte la responsabilité du crash du vol 302 d'Ethiopian Airlines en mars 2019, après avoir « produit un avion dans un état dangereux », et ne chercherait pas à blâmer toute autre partie, notamment les pilotes.

Le 737 Max d'Ethiopian Airlines s'est écrasé peu après son décollage d'Addis-Abeba pour Nairobi. Il s'agissait de la deuxième catastrophe du 737 Max en six mois après le crash d'un avion de Lion Air en Indonésie en octobre 2018, tuant 189 personnes.

Un rapport, publié en septembre 2020, a mis en évidence des défaillances dans la conception de l'avion et une relation trop étroite entre la compagnie et le régulateur. Boeing a caché des défauts de conception de son jet 737 Max aux pilotes et aux autorités de réglementation alors qu'il s'efforçait de faire certifier l'avion comme étant apte à voler, selon l’enquête.

Le rapport de la commission parlementaire a examiné les défauts d'ingénierie et de conception technique de Boeing, en particulier dans le développement du nouveau logiciel de contrôle MCAS. Après 17 mois d'enquête, il a indiqué comment Boeing a tenté de minimiser la formation nécessaire des pilotes pour piloter le nouveau Max, qui était sorti en toute hâte pour tenter de concurrencer l'Airbus A320neo.

Le rapport a révélé que la compagnie avait réussi à persuader la FAA de ne pas classer le système anti-décrochage comme « critique pour la sécurité », ce qui signifie que de nombreux pilotes ne connaissaient même pas son existence avant de piloter le Max. La Commission a aussi détaillé les hypothèses erronées et dépassées que les ingénieurs ont faites sur la façon dont les pilotes réagiraient dans une telle crise et comment Boeing n'a pas installé un système d'alerte qui aurait pu avertir l'équipage, entre autres défaillances techniques.

Le rapport a regretté qu’une « culture de la dissimulation » chez Boeing ait contribué aux échecs : « Dans plusieurs cas critiques, Boeing a dissimulé des informations cruciales à la FAA, à ses clients et aux pilotes de 737 MAX ». Mais il y a eu des problèmes au sein de la FAA également. « Le fait qu'un avion conforme ait souffert de deux crashs mortels en moins de cinq mois est la preuve évidente que le système réglementaire actuel est fondamentalement défectueux et doit être réparé », selon le rapport.

Selon l’enquête, « [Les deux crashs] ont été l'horrible point culminant d'une série d'hypothèses techniques erronées des ingénieurs de Boeing, d'un manque de transparence de la part de la direction de Boeing et d'une surveillance grossièrement insuffisante de la Federal Aviation Administration (FAA) - le résultat pernicieux de la mainmise réglementaire de la part de la FAA en ce qui concerne ses responsabilités d'exercer une surveillance rigoureuse sur Boeing et de garantir la sécurité du public voyageur ».

« Les faits exposés dans ce rapport font état d'une série inquiétante de mauvais calculs techniques et d'erreurs de jugement troublantes de la part de Boeing en matière de gestion. Il met également en lumière de nombreux manquements à la surveillance et aux responsabilités de la FAA qui a joué un rôle important dans les crashs des 737 Max », lit-on dans le rapport de 238 pages qui détaille comment Boeing a tenté de minimiser les tests réglementaires.

Le modèle a été cloué au sol dans le monde entier, mais a repris du service cette année, des compagnies aériennes, dont Ryanair, prenant livraison de l'avion.

Et vous ?

Comment les entreprises aéronautiques peuvent-elles renforcer la confiance du public après des incidents aussi graves ?
Quel rôle le gouvernement devrait-il jouer pour assurer que les compagnies aériennes respectent les normes de sécurité ?
Les amendes financières sont-elles suffisantes pour responsabiliser les entreprises en cas de manquements à la sécurité ?
Comment les passagers peuvent-ils être assurés que les avions dans lesquels ils voyagent sont sûrs ?
Quelles mesures Boeing devrait-il prendre pour améliorer son programme de conformité et d’éthique ?
La transparence est-elle la clé pour restaurer la réputation d’une entreprise après un scandale ?
Quelles leçons l’industrie aéronautique devrait-elle tirer des accidents du 737 MAX ?

Voir aussi :

Boeing révèle l'arrivée d'un avion de chasse autonome l'année prochaine qui pourrait mener des missions de reconnaissance auprès d'autres avions
USA, cybersécurité aéronautique : les avions commerciaux exposés aux potentielles attaques, de nombreuses vulnérabilités ont été découvertes
Le chasseur américain F-35 Lightning II aurait plus à craindre du piratage informatique que des armes ennemies

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Avatar de TJ1985
Membre chevronné https://www.developpez.com
Le 24/06/2024 à 18:46
Ce qui est inquiétant est qu'il semble que tous les secteurs de l'entreprise sont en déliquescence, comme le montrent encore les soucis de Starliner alors qu'il est en orbite.
Il faut savoir ou se souvenir que le 747, monstre s'il en est, réputé pour ses qualités de vol et sa fiabilité a été dessiné rapidement, à la main, à la planche à dessin par une petite équipe d'ingénieurs.
Aujourd'hui il semble que ces compétences ont été remplacées par des grattes-papiers à gros diplôme qui savent très bien pratiquer le c'est pas moi c'est l'autre.
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Avatar de phil995511
Membre éprouvé https://www.developpez.com
Le 24/06/2024 à 18:24
Quelle honte ce constructeur...

Ca n'a pas l'air jojo non plus pour les deux astronautes de la NASA, Butch Wilmore et Suni Williams, qui ont atteint l'ISS a bord d'une capsule Boeing et dont ils semble avoir de la peine à repartir maintenant.

https://sciencepost.fr/fenetre-retou...our-starliner/
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Avatar de RenarddeFeu
Membre actif https://www.developpez.com
Le 25/06/2024 à 7:56
Est-il besoin de rappeler que le PDG de Boeing est un disciple de Jack Welch, l'homme derrière les plus grandes faillites américaines (et pas que).
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Avatar de Ryu2000
Membre extrêmement actif https://www.developpez.com
Le 01/07/2024 à 12:29
Citation Envoyé par Stéphane le calme Voir le message
En somme, l’affaire Boeing 737 MAX souligne l’importance
  • d’une conception rigoureuse
  • d’une formation adéquate des pilotes
  • d’une surveillance minutieuse des systèmes de sécurité dans l’industrie aéronautique.
C'est la base, c'est incroyable que la FAA et Boeing l'aient oublié.

On ne peut pas rusher la conception d'un avion.
On ne peut pas garder une silhouette, mettre un moteur plus gros (ce qui déplace le centre de gravité), bricoler un logiciel pour essayer de "patcher" le problème et ne pas former les pilotes.

De mon point de vue la FAA est plus coupable que Boeing.
Elle n'aurait jamais dû autoriser cet avion à voler.

Le système US est corrompu, il est prêt à tout pour contrer la concurrence.
La simple formation des pilotes sur le système MCAS aurait évité des drames, ça n'aurait pas coûté si cher et ça n'aurait pas pris tant de temps.
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Avatar de totozor
Membre expert https://www.developpez.com
Le 09/07/2024 à 8:07
Citation Envoyé par Stéphane le calme Voir le message
« Boeing a payé des amendes à de nombreuses reprises, mais cela ne semble rien changer », a déclaré Ike Riffel, de Redding, en Californie, dont les fils Melvin et Bennett sont morts dans l'accident de l'avion d'Ethiopian Airlines. « Lorsque les gens commenceront à aller en prison, c'est là que vous verrez un changement ».
J'ai eu une formation d'un gars qui s'est fait réveillé à 4h du matin et embarqué par la police. Il est marqué à vie pour ça et nous a tous marqué aussi.
Les dirigeants n'ont pas l'air de prendre cette affaire tellement au sérieux, donc que certains en payent le prix personnellement ne me dérange pas plus que ça, à quelques détails prêts : la responsabilité personnelle des dirigeants qui ont insufflé cette culture ne sera jamais prouvée, donc ils ne payeront pas.

Responsabilité de l’entreprise : Pensez-vous que Boeing assume pleinement sa responsabilité dans les accidents des 737 Max ? Pourquoi ou pourquoi pas ?
Non, le top5 des risques de toute entreprise d'aéronautique a le risque de pertes humaines dûes à un accident, il fait partie des quelques risques qui remettent en cause la survivabilité d'une entreprise (notamment parce que certains impacts ne se couvrent pas avec une assurance)
Quand je vois le sérieux avec lequel Boeing traite se sujet, je me pose des questions par rapport à cette considération.
Rôle des régulateurs : Quel rôle les organismes de régulation de l’aviation ont-ils joué dans cette affaire ? Devraient-ils être plus stricts dans leurs évaluations des nouveaux avions ?
Oui mais c'est plus facile à dire qu'à faire.
1. Tout ceci est très formel, les entreprises s'y préparent des mois à l'avance pour tout remettre d'équerre (ou pour s'assurer que tout l'est - ou pour faire le nécessaire pour faire croire que)
2. La mission de l'employé du régulateur est limitée dans le temps, il fait ce qu'il peut avec le temps qu'on lui donne.
3. Même si toutes les portes sont ouvertes au régulateur il est attiré vers certaines
4. La personne n'a souvent pas la compétence, il doit donc se fier à la bonne foi des experts et à leurs documents de justification.
Et la personne doit justifier ses doutes donc un "je le sens pas" ne suffit pas.

Je penses honnêtement que les entreprises aéronautiques réserver, à plein temps, un bureau pour les autorités de certification parce qu'il est difficile de percevoir et justifier d'une culture malsaine en quelques jours de mission et il est impossible pour une entreprise de masquer sa culture sur le long terme.
Impact sur la confiance du public : Croyez-vous que ces incidents ont nui à la confiance du public envers Boeing et l’industrie aéronautique en général ? Comment l’entreprise peut-elle regagner cette confiance ?
Dans la bulle des aérofans, oui, certains amis choisissent leur compagnie aérienne en fonction de sa flotte d'avion.
Pour le commun des mortel qui prend l'avion, je suis moins sur, j'entends à la fois des gens qui me demandent pourquoi toujours Boeing et d'autres qui ne voient pas grand chose.
Conséquences financières : Comment pensez-vous que l’amende de 243,6 millions de dollars affectera les finances de Boeing ? Est-ce une sanction suffisante ?
Dans les grandes entreprises la sanction financière n'est jamais suffisante parce que ces entreprises sont "trop importantes" pour la "société" pour que les gouvernements/les partenaires/etc les laisse couler. Donc les sanctions financières sont toujours compensées d'une façon ou d'une autre.
Donc il faut taper sur la cause : en l'occurrence une culture financière qui ignore l'ingénierie et la sécurité de tous.
Sécurité vs. rentabilité : L’affaire des 737 Max soulève des questions sur l’équilibre entre la sécurité des passagers et la rentabilité des entreprises. Quelles mesures devraient être prises pour garantir que la sécurité prime toujours ?
La réponse est dans la question : une entreprise qui ne garantit pas la sécurité des passagers (et des survolés) ne doit pas être rentable.
Tu ne respectes pas les règles? Je vais passer ma vie à te les imposer et à vérifier que tu les respectes.
Tu ne regardes que les $? Je t'en retires (en t'imposant des essais très couteux, en t'imposant des audits interminables, en t'imposant des pénalités etc)
Tu te fous de la sécurité? J'interroge chacun de tes concepteurs, je leur rappelle qu'ils sont responsable de la vie des passagers.
J'interroge chacun de tes opérateurs, je leur rappelle qu'ils sont responsable de la vie des passagers.
J'interroge chacun de tes sous traitants, je leur rappelle qu'ils sont responsable de la vie des passagers.
J'interroge chacun de tes fournisseurs, je leur rappelle qu'ils sont responsable de la vie des passagers.
Ca devrait délier quelques langues, entrainer le risque de perdre des fournisseurs sensibles (une entreprise de 20 personnes aime rarement avoir un auditeur sur les pattes une semaine complète, certaines menacent d'arrêter de fournir à cause de ça)
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Avatar de phil995511
Membre éprouvé https://www.developpez.com
Le 09/07/2024 à 15:01
Il serait également intéressant que l'on fasse également toute la lumière sur la mort mystérieuse des ex-employés de Boeing lanceurs d'alerte, morts peu après avoir dénoncé leur ancien employeur et avoir reçu des menasses de sa part sur leur intégrité physique...
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Avatar de totozor
Membre expert https://www.developpez.com
Le 12/07/2024 à 8:32
Citation Envoyé par ALT Voir le message
C'était à quelle époque ?
Car, maintenant, les systèmes de CAO sont très performants & permettent de prévoit tous les détails y compris de simuler la cinématique d'un ensemble. Sans compter que pour diminuer la consommation d'un aéronef, on se contente le plus souvent de changer la motorisation, voire de modifier légèrement la cellule afin de la rendre plus aérodynamique. Et ça, c'est assez facile & ça prend peu de temps.
2012-2018.
La CAO permet en effet d'accélérer la conception mais on ne conçoit pas un moteur d'avion que sur des considérations aérodynamiques mais aussi sur des considérations mécaniques.

Par exemple :
le pompage (le moteur qui se met à tourner subitement à l'envers) est l'un des évènements "normal" le plus craint parce qu'en un instant toute la partie rotorique recule dans le moteur et ça pourrait tout casser à l'intérieur. Raison pour laquelle l'aérodynamique essaye d'élargir la marge au pompage au maximum pour éviter qu'il se produise et la mécanique s'arrange pour résister sans trop impacter l'aéro. Et trouver l'équilibre est un vrai travail d'orfèvre du point de vue ingénierie.
Ou les essais FBO (Fan Blade Out) où on fait tourner un moteur à vitesse lente (700tours/min si mes souvenirs sont bon) et on fait exploser un charge au pieds d'une aube de soufflante (ou aube fan - la grosse hélice à l'avant du moteur), ça créé un balourd dans le moteur et la partie rotorique se met à "rouler" sur la partie statorique et détruit tout. L'objectif du test est que rien ne sorte en radial (parce que ça risquerait de traverser l'avion et quelques passagers) et que le moteur soit "stabilisé" au bout de 20 secondes. Cet essai est impossible à simuler par une CAO parce qu'il est très dépendant de paramètres qui varient d'une fois sur l'autre (la position relatives des aubes entres les étages, le moment où les vis fusibles cassent etc). Je connais un gars qui travaillait à simuler cet essai, en 5 ans il a simulé 2s (1/10) d'un test qui ne se produira jamais et certains éléments ne correspondent pas à l'expérience. Et j'ai vu cette simulation, elle est impressionnante parce qu'aussi imprécise soit elle, elle nous donne une idée de tout ce qui se passe et à quel point chaque détail impacte le reste.

Il y a quelques années j'ai entendu un "expert" technique (qui était arrivé il y a peu dans l'aéronautique et qui travaillait dans l'automobile avant) dire que dans quelques années nous certifierons les avions sur base de simulations informatiques. Il s'est instantanément décrédibilisé aux yeux de tous mes collègues qui travaillent en conception.

Certains moteurs ont pris du retard dans leur certification parce que lors de l'un de leurs essais l'impossible (probabilité <10^-6) s'est produit.
Quand ça arrive il ne suffit pas de refaire le test et que ça tienne, il faut modifier le moteur, justifier que l'impossible ne sera plus un problème et refaire un essai qui réussi.
C'est absurde du point de vue des concepteurs mais c'est aussi ce qui fait que je n'ai pas peur de l'avion malgré mes années dans cette industrie et avoir fait face à l'incompétence de certains.

Pourquoi je penses que l'IA n'est pas une réponse pour l'aéronautique : l'IA est capable d'optimiser le fonctionnement d'un avion pendant 99% de sa vie mais ce qu'on exige d'un avion est qu'il fonctionne bien malgré les 1% de situations merdiques (panne moteur, pompage, volée d'oiseaux etc). Comment l'IA actuelle est capable d'optimiser des situations sur lesquelles on a quasiment pas d'expérience (et souvent pas de jeu de données du tout)?
Jusqu'à maintenant on me dit toujours que l'IA apprend par l'expérience, si on veut qu'elle réponde a ces 1% de situation elle va devoir lire des livres et appliquer ce qu'il y a écrit.

Le jour où on m'annonce que les avions sont certifiés informatiquement j'abandonne ce type de transport.
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Avatar de Vilanelle
Nouveau membre du Club https://www.developpez.com
Le 20/06/2024 à 13:37
Bande de dégénérés ...
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Avatar de tatayo
Expert éminent sénior https://www.developpez.com
Le 20/06/2024 à 16:04
Bonjour,
Citation Envoyé par Patrick Ruiz Voir le message
Comment les entreprises aéronautiques peuvent elles renforcer la confiance du public après des incidents aussi graves ?
En pensant "sécurité" avant "pognon" ?
Citation Envoyé par Patrick Ruiz Voir le message
Quel rôle le gouvernement devrait il jouer pour assurer que les compagnies aériennes respectent les normes de sécurité ?
En nommant des experts indépendants qui vont faire une "enquête", histoire de vérifier que rien n'a été caché sous le tapis.
Citation Envoyé par Patrick Ruiz Voir le message
Les amendes financières sont-elles suffisantes pour responsabiliser les entreprises en cas de manquements à la sécurité ?
Non, au moindre manque le modèle devrait être cloué au sol tant qu'aucune solution n'a été apportée.
Citation Envoyé par Patrick Ruiz Voir le message
Comment les passagers peuven -ils être assurés que les avions dans lesquels ils voyagent sont sûrs ?
Avec des rapports d'experts indépendants librement accessibles.
Citation Envoyé par Patrick Ruiz Voir le message
Quelles mesures Boeing devrait il prendre pour améliorer son programme de conformité et d’éthique ?
Arrêter de tricher ? Ne pas lancer de représailles envers ceux qui remontent des problèmes ?
Citation Envoyé par Patrick Ruiz Voir le message
La transparence est-elle la clé pour restaurer la réputation d’une entreprise après un scandale ?
Oui, de toute évidence.
Citation Envoyé par Patrick Ruiz Voir le message
Quelles leçons l’industrie aéronautique devrait elle tirer des accidents du 737 MAX ?
On ne plaisante pas avec la sécurité. Point barre. On envisage le pire, et on vérifie qu'il ne peut pas se produire.
On ne considère pas qu'une modification sur un modèle, quelle qu'elle soit, est sans conséquence.
A chaque modification, on repart de 0 pour prouver que l'appareil est toujours sûr.

Ryu2000 => le moyen de transport le plus sûr n'est pas l'avion mais… l'ascenseur !

Tatayo.
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Avatar de kain_tn
Expert éminent https://www.developpez.com
Le 01/07/2024 à 20:46
Citation Envoyé par Ryu2000 Voir le message
De mon point de vue la FAA est plus coupable que Boeing.
Elle n'aurait jamais dû autoriser cet avion à voler.

Le système US est corrompu, il est prêt à tout pour contrer la concurrence.
Oui.

Mais la FAA, Boeing et le gouvernement US, c'est un peu comme la sécurité informatique dans certaines boîtes, quand le commercial/management décide qu'il vaut mieux mentir/omettre des informations, pour ne pas compromettre un contrat.

Citation Envoyé par Ryu2000 Voir le message
La simple formation des pilotes sur le système MCAS aurait évité des drames, ça n'aurait pas coûté si cher et ça n'aurait pas pris tant de temps.
Non, former les pilotes entraîne des délais, et c'est ce que ces andouilles de chez Boeing voulaient éviter en créant le MCAS.
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