Le fait que deux avions flambant neufs, d'un récent modèle dérivé, se soient écrasés à cinq mois d'intervalle, tuant 346 passagers et membres d'équipage, est extraordinaire et sans précédent dans les temps modernes. Si de multiples facteurs ont conduit à ces accidents, les deux crashs ont en commun un facteur clé qui y a contribué : un nouveau système logiciel appelé "Maneuvering Characteristics Augmentation System" (MCAS), que Boeing a développé pour résoudre les problèmes de stabilité dans certaines conditions de vol induites par les nouveaux moteurs plus puissants de l'avion.Trois jours après l'accident d'Ethiopian Airlines, la FAA a cloué au sol le 737 MAX un peu plus tard, après que des mesures similaires aient déjà été prises par la Chine, l'Union européenne et le Canada, entre autres. Près d'un an après le deuxième crash du Boeing 737 MAX, un rapport accablant de la commission des transports et des infrastructures de la Chambre des représentants publié vendredi a conclu que les erreurs d'ingénierie et la « culture de la dissimulation » de l’avionneur américain Boeing, associées à une surveillance fédérale insuffisante de la sécurité, ont conduit à deux accidents mortels de l'avion 737 MAX du constructeur.
Selon Clive Irving, reporter pour le Daily Beast depuis le premier crash du 737 Max le 29 octobre 2018, dans l'histoire des enquêtes sur les accidents aériens, depuis le début de l'ère des avions à réaction, il y a 60 ans, il n'y a jamais eu de défaillance aussi grave et durable des dispositifs de protection destinés à assurer la sécurité des vols. Selon le reporter, dès le début, une campagne soigneusement orchestrée et soutenue de Boeing pour résister à l'immobilisation de son avion le plus vendu au sol a bloqué et induit en erreur beaucoup de journalistes, y compris lui-même.
Selon Irving, il était évident pour lui et pour d'autres journalistes expérimentés que les pilotes des avions impliqués dans les crashs avaient été rapidement dépassés par un problème auquel ils n'avaient pas été entraînés à se préparer, car il était lié à un nouveau système de contrôle, le MCAS, dont ils ignoraient même l'existence. Et pourtant, Boeing a insisté sur le fait que les pilotes auraient pu surmonter cette défaillance fatale en la traitant comme un état connu sous le nom de "stabilisateur d'emballement" - qui était en fait inclus dans le manuel de vol comme un élément hérité - même si les actions déclenchées par le MCAS étaient beaucoup plus extrêmes.
Selon le rapport de la Chambre, Boeing savait tout le temps que les pilotes n'avaient que 10 secondes pour identifier le problème et le traiter avant d'être dépassés par les actions malveillantes du MCAS. Et lorsque le MCAS s'est déclenché mortellement, dans le cas des deux crashs, il réagissait à de fausses données fournies par un capteur situé sur le nez de l'avion, qui suggéraient que l'avion était en train de décrocher, alors que ce n'était pas le cas. Le rapport de la Chambre confirme qu'au moins 80 % de la flotte mondiale de jets MAX n'étaient pas équipés d'un voyant lumineux qui aurait alerté les pilotes d'une fausse lecture - car il s'agissait d'une option supplémentaire que les compagnies aériennes ont choisie de ne pas adopter.
La négligence de la compagnie encouragée par les régulateurs américains
Selon le Daily Beast, la révélation la plus consternante sur l'effondrement complet de l'éthique de la sécurité au sein de la direction de Boeing est peut-être le fait que, tout au long du développement de l'avion, les ingénieurs ont fréquemment averti que des décisions étaient prises qui mettaient en péril sa sécurité. En fait, les enquêteurs de la commission disent que leur rapport a été informé par « de nombreux dénonciateurs ».
En début 2017, lorsque la FAA a certifié que le MAX pouvait voler en toute sécurité, il était clair que la culture de l'agence était aussi résolument dans le déni que celle de Boeing, d’après le Daily Beast, – même s'il y avait déjà des gens à la FAA qui savaient combien la situation était dangereuse. A titre d’exemple, comme le souligne le rapport, après l'accident de Lion Air, la FAA a réalisé une évaluation des risques qui a calculé que si aucune correction n'était apportée aux défauts connus de l'avion, il y aurait au moins 15 autres accidents catastrophiques pendant la durée de service prévue de l'avion.
Pourtant, Boeing et la FAA ont refusé de prendre des mesures, car de plus en plus d'avions entrent en service chaque semaine jusqu'à ce que, le 10 mars 2019, un autre avion exploité par Ethiopian Airlines s'écrase, tuant les 157 passagers et membres d'équipage. Et, même à cette époque, la FAA était le dernier organisme de réglementation au monde à clouer les avions au sol, après que des organisations homologues soient déjà passées à l’action.
Le rapport révèle également pour la première fois qu'en 2013, un ingénieur de Boeing a suggéré que le MAX soit équipé d'un indicateur de vitesse synthétique, un système informatique utilisé pour la première fois sur le Boeing 787 Dreamliner, qui aurait fourni un système de secours beaucoup plus fiable en cas de fausses lectures. Mais la direction de Boeing a rejeté cette proposition, car elle aurait impliqué de fournir aux pilotes une formation sur simulateur – ce que la compagnie était déterminée à éviter afin de réduire les coûts.
Toujours dans le cadre de la sécurité des vols, le rapport révèle qu'en 2017, le pilote d'essai en chef de Boeing a répondu aux suggestions selon lesquelles la formation sur simulateur était nécessaire en raison du système MCAS, en disant : « Boeing ne permettra pas que cela se produise. Nous nous retrouverons face à face avec tout régulateur qui tentera d'en faire une exigence ».
Des défauts de conception technique et un manque de transparence avec les régulateurs et les clients dans le développement du 737 Max à l’origine des crashs
Dans les conclusions des résultats de son enquête préliminaire, la commission des transports et des infrastructures de la Chambre des représentants a déclaré : « La conception et le développement du 737 MAX par Boeing ont été entachés par des défauts de conception technique, un manque de transparence avec les régulateurs et les clients, et des efforts pour brouiller les informations sur l'exploitation de l'avion ». Selon le rapport, pendant le développement du 737 MAX, les ingénieurs de Boeing ont soulevé des préoccupations de sécurité concernant le fait que le MCAS soit lié à un seul capteur d'angle d'attaque. A la suite des tragédies de Lion Air et d'Ethiopian Airlines, Boeing a reconnu certains de ces problèmes en prévoyant, entre autres, d'avoir deux capteurs d'AOA pour alimenter le MCAS.
Selon le rapport, malgré le fait que la directive interne de Boeing pour le programme 737 MAX indiquait très clairement en janvier 2020 que rien ne devait compromettre les exigences de formation des pilotes de niveau B sans simulateur, « Boeing a fait marche arrière en recommandant qu'une formation sur simulateur soit nécessaire avant la remise en service du 737 MAX. Les réponses de Boeing aux problèmes de sécurité soulevés dans le programme 737 MAX ont toujours été trop tardives », lit-on dans le rapport.
Le rapport de la Chambre a aussi conclu que « L'enquête de la Commission a également révélé que l'examen de la certification de Boeing par la FAA 737 MAX était nettement insuffisant et que la FAA a manqué à son devoir d'identifier les principaux problèmes de sécurité et de s'assurer qu'ils ont été traités de manière adéquate au cours du processus de certification. La combinaison de ces problèmes a condamné les vols de Lion Air et d'Ethiopian Airlines ».
Suite à l’accident du Lion Air, Boeing a défendu son développement du MCAS auprès de la FAA, en écrivant qu'il n'y avait « aucune violation ou non-conformité du processus" sur de multiples questions, y compris l'évaluation par Boeing de l'activation « répétée et non intentionnelle du MCAS », d’après le rapport.
« Le fait que de multiples erreurs de conception technique ou de certification aient été jugées "conformes" par la FAA montre qu'il est indispensable de procéder à des réformes législatives et réglementaires. Le développement d'un avion commercial de catégorie transport conforme aux règlements de la FAA mais fondamentalement défectueux et dangereux met en évidence un système de surveillance de l'aviation qui a désespérément besoin d'être réparé », ont écrit les enquêteurs.
Dennis Muilenburg, le patron de Boeing a démissionné en décembre et a été remplacé par David Calhoun. Ce dernier a déclaré au New York Times que Muilenburg avait fait passer les profits avant la qualité : « Je ne pourrai jamais juger de ce qui a motivé Dennis, que ce soit le prix de l'action qui allait continuer à monter et à grimper, ou que ce soit simplement le fait de battre l'autre type... si quelqu'un a couru sur l'arc-en-ciel pour le pot d'or en bourse, c'est bien lui ».
Mais le fait est que M. Calhoun lui-même était membre du conseil d'administration de Boeing pendant toute la période de développement du MAX. Lorsqu’il a été contesté sur ce point par le Times, il a déclaré : « Les administrateurs sont investis dans leurs PDG jusqu'à ce qu'ils ne le soient plus ». Cette attitude montre que les normes de gouvernance de Boeing sont aussi préoccupantes que ses normes d'ingénierie.
« Boeing était incompétent, mais le Congrès est tout aussi fautif », a écrit un commentateur. En effet, selon lui, « la FAA a été lente à certifier les avions, le Congrès a voulu économiser de l'argent, alors ils ont laissé Boeing certifier leurs propres avions ». C’est « ce que vous obtenez lorsque vous ne financez pas correctement un organisme de réglementation », a-t-il ajouté. Et vous, qu’en pensez-vous ?
Source : Rapport d’enquête préliminaire
Et vous ?
Qu’en pensez-vous ? Que pensez-vous des conclusions de l’enquête préliminaire ? Quels commentaires faites-vous des révélations des enquêteurs concernant les négligences de Boeing encouragées par les régulateurs ? Pensez-vous aussi, comme le commentateur, que le Congrès est fautif ? Lire aussi
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Envoyé par Ryu2000
