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Le cauchemar du 737 MAX ne cesse de s'aggraver,
Un rapport accablant des enquêteurs de la Chambre US montre la pire défaillance de sécurité dans l'avion cloué au sol à cause des problèmes logiciels

Le , par Stan Adkens

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9  0 
Le fait que deux avions flambant neufs, d'un récent modèle dérivé, se soient écrasés à cinq mois d'intervalle, tuant 346 passagers et membres d'équipage, est extraordinaire et sans précédent dans les temps modernes. Si de multiples facteurs ont conduit à ces accidents, les deux crashs ont en commun un facteur clé qui y a contribué : un nouveau système logiciel appelé "Maneuvering Characteristics Augmentation System" (MCAS), que Boeing a développé pour résoudre les problèmes de stabilité dans certaines conditions de vol induites par les nouveaux moteurs plus puissants de l'avion.

Trois jours après l'accident d'Ethiopian Airlines, la FAA a cloué au sol le 737 MAX un peu plus tard, après que des mesures similaires aient déjà été prises par la Chine, l'Union européenne et le Canada, entre autres. Près d'un an après le deuxième crash du Boeing 737 MAX, un rapport accablant de la commission des transports et des infrastructures de la Chambre des représentants publié vendredi a conclu que les erreurs d'ingénierie et la « culture de la dissimulation » de l’avionneur américain Boeing, associées à une surveillance fédérale insuffisante de la sécurité, ont conduit à deux accidents mortels de l'avion 737 MAX du constructeur.


Selon Clive Irving, reporter pour le Daily Beast depuis le premier crash du 737 Max le 29 octobre 2018, dans l'histoire des enquêtes sur les accidents aériens, depuis le début de l'ère des avions à réaction, il y a 60 ans, il n'y a jamais eu de défaillance aussi grave et durable des dispositifs de protection destinés à assurer la sécurité des vols. Selon le reporter, dès le début, une campagne soigneusement orchestrée et soutenue de Boeing pour résister à l'immobilisation de son avion le plus vendu au sol a bloqué et induit en erreur beaucoup de journalistes, y compris lui-même.

Selon Irving, il était évident pour lui et pour d'autres journalistes expérimentés que les pilotes des avions impliqués dans les crashs avaient été rapidement dépassés par un problème auquel ils n'avaient pas été entraînés à se préparer, car il était lié à un nouveau système de contrôle, le MCAS, dont ils ignoraient même l'existence. Et pourtant, Boeing a insisté sur le fait que les pilotes auraient pu surmonter cette défaillance fatale en la traitant comme un état connu sous le nom de "stabilisateur d'emballement" - qui était en fait inclus dans le manuel de vol comme un élément hérité - même si les actions déclenchées par le MCAS étaient beaucoup plus extrêmes.

Selon le rapport de la Chambre, Boeing savait tout le temps que les pilotes n'avaient que 10 secondes pour identifier le problème et le traiter avant d'être dépassés par les actions malveillantes du MCAS. Et lorsque le MCAS s'est déclenché mortellement, dans le cas des deux crashs, il réagissait à de fausses données fournies par un capteur situé sur le nez de l'avion, qui suggéraient que l'avion était en train de décrocher, alors que ce n'était pas le cas. Le rapport de la Chambre confirme qu'au moins 80 % de la flotte mondiale de jets MAX n'étaient pas équipés d'un voyant lumineux qui aurait alerté les pilotes d'une fausse lecture - car il s'agissait d'une option supplémentaire que les compagnies aériennes ont choisie de ne pas adopter.

La négligence de la compagnie encouragée par les régulateurs américains

Selon le Daily Beast, la révélation la plus consternante sur l'effondrement complet de l'éthique de la sécurité au sein de la direction de Boeing est peut-être le fait que, tout au long du développement de l'avion, les ingénieurs ont fréquemment averti que des décisions étaient prises qui mettaient en péril sa sécurité. En fait, les enquêteurs de la commission disent que leur rapport a été informé par « de nombreux dénonciateurs ».

En début 2017, lorsque la FAA a certifié que le MAX pouvait voler en toute sécurité, il était clair que la culture de l'agence était aussi résolument dans le déni que celle de Boeing, d’après le Daily Beast, – même s'il y avait déjà des gens à la FAA qui savaient combien la situation était dangereuse. A titre d’exemple, comme le souligne le rapport, après l'accident de Lion Air, la FAA a réalisé une évaluation des risques qui a calculé que si aucune correction n'était apportée aux défauts connus de l'avion, il y aurait au moins 15 autres accidents catastrophiques pendant la durée de service prévue de l'avion.

Pourtant, Boeing et la FAA ont refusé de prendre des mesures, car de plus en plus d'avions entrent en service chaque semaine jusqu'à ce que, le 10 mars 2019, un autre avion exploité par Ethiopian Airlines s'écrase, tuant les 157 passagers et membres d'équipage. Et, même à cette époque, la FAA était le dernier organisme de réglementation au monde à clouer les avions au sol, après que des organisations homologues soient déjà passées à l’action.


Le rapport révèle également pour la première fois qu'en 2013, un ingénieur de Boeing a suggéré que le MAX soit équipé d'un indicateur de vitesse synthétique, un système informatique utilisé pour la première fois sur le Boeing 787 Dreamliner, qui aurait fourni un système de secours beaucoup plus fiable en cas de fausses lectures. Mais la direction de Boeing a rejeté cette proposition, car elle aurait impliqué de fournir aux pilotes une formation sur simulateur – ce que la compagnie était déterminée à éviter afin de réduire les coûts.

Toujours dans le cadre de la sécurité des vols, le rapport révèle qu'en 2017, le pilote d'essai en chef de Boeing a répondu aux suggestions selon lesquelles la formation sur simulateur était nécessaire en raison du système MCAS, en disant : « Boeing ne permettra pas que cela se produise. Nous nous retrouverons face à face avec tout régulateur qui tentera d'en faire une exigence ».

Des défauts de conception technique et un manque de transparence avec les régulateurs et les clients dans le développement du 737 Max à l’origine des crashs

Dans les conclusions des résultats de son enquête préliminaire, la commission des transports et des infrastructures de la Chambre des représentants a déclaré : « La conception et le développement du 737 MAX par Boeing ont été entachés par des défauts de conception technique, un manque de transparence avec les régulateurs et les clients, et des efforts pour brouiller les informations sur l'exploitation de l'avion ». Selon le rapport, pendant le développement du 737 MAX, les ingénieurs de Boeing ont soulevé des préoccupations de sécurité concernant le fait que le MCAS soit lié à un seul capteur d'angle d'attaque. A la suite des tragédies de Lion Air et d'Ethiopian Airlines, Boeing a reconnu certains de ces problèmes en prévoyant, entre autres, d'avoir deux capteurs d'AOA pour alimenter le MCAS.

Selon le rapport, malgré le fait que la directive interne de Boeing pour le programme 737 MAX indiquait très clairement en janvier 2020 que rien ne devait compromettre les exigences de formation des pilotes de niveau B sans simulateur, « Boeing a fait marche arrière en recommandant qu'une formation sur simulateur soit nécessaire avant la remise en service du 737 MAX. Les réponses de Boeing aux problèmes de sécurité soulevés dans le programme 737 MAX ont toujours été trop tardives », lit-on dans le rapport.

Le rapport de la Chambre a aussi conclu que « L'enquête de la Commission a également révélé que l'examen de la certification de Boeing par la FAA 737 MAX était nettement insuffisant et que la FAA a manqué à son devoir d'identifier les principaux problèmes de sécurité et de s'assurer qu'ils ont été traités de manière adéquate au cours du processus de certification. La combinaison de ces problèmes a condamné les vols de Lion Air et d'Ethiopian Airlines ».

Suite à l’accident du Lion Air, Boeing a défendu son développement du MCAS auprès de la FAA, en écrivant qu'il n'y avait « aucune violation ou non-conformité du processus" sur de multiples questions, y compris l'évaluation par Boeing de l'activation « répétée et non intentionnelle du MCAS », d’après le rapport.

« Le fait que de multiples erreurs de conception technique ou de certification aient été jugées "conformes" par la FAA montre qu'il est indispensable de procéder à des réformes législatives et réglementaires. Le développement d'un avion commercial de catégorie transport conforme aux règlements de la FAA mais fondamentalement défectueux et dangereux met en évidence un système de surveillance de l'aviation qui a désespérément besoin d'être réparé », ont écrit les enquêteurs.

Dennis Muilenburg, le patron de Boeing a démissionné en décembre et a été remplacé par David Calhoun. Ce dernier a déclaré au New York Times que Muilenburg avait fait passer les profits avant la qualité : « Je ne pourrai jamais juger de ce qui a motivé Dennis, que ce soit le prix de l'action qui allait continuer à monter et à grimper, ou que ce soit simplement le fait de battre l'autre type... si quelqu'un a couru sur l'arc-en-ciel pour le pot d'or en bourse, c'est bien lui ».

Mais le fait est que M. Calhoun lui-même était membre du conseil d'administration de Boeing pendant toute la période de développement du MAX. Lorsqu’il a été contesté sur ce point par le Times, il a déclaré : « Les administrateurs sont investis dans leurs PDG jusqu'à ce qu'ils ne le soient plus ». Cette attitude montre que les normes de gouvernance de Boeing sont aussi préoccupantes que ses normes d'ingénierie.

« Boeing était incompétent, mais le Congrès est tout aussi fautif », a écrit un commentateur. En effet, selon lui, « la FAA a été lente à certifier les avions, le Congrès a voulu économiser de l'argent, alors ils ont laissé Boeing certifier leurs propres avions ». C’est « ce que vous obtenez lorsque vous ne financez pas correctement un organisme de réglementation », a-t-il ajouté. Et vous, qu’en pensez-vous ?

Source : Rapport d’enquête préliminaire

Et vous ?

Qu’en pensez-vous ?
Que pensez-vous des conclusions de l’enquête préliminaire ?
Quels commentaires faites-vous des révélations des enquêteurs concernant les négligences de Boeing encouragées par les régulateurs ?
Pensez-vous aussi, comme le commentateur, que le Congrès est fautif ?

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L'actuel PDG de Boeing, Dennis Muilenburg, démissionne, suite aux catastrophes liées au système anti-décrochage MCAS cette année

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Avatar de Fleur en plastique
Membre extrêmement actif https://www.developpez.com
Le 10/03/2020 à 11:41
Citation Envoyé par Ryu2000 Voir le message
Certains pilotent savaient, des accidents ont été évités. Malheureusement l'information n'était pas parvenu à tout le monde
Justement. L'information n'était pas transmise parce que l'un des "avantages" du Boeing 737 MAX était l'absence totale de formation requise, donc économie de coût. De monstrueux pans de logiciels ont été mis en place pour autant que possible émuler l'ancien comportement, tout ça pour éviter une formation. Mais il aurait fallu aussi une formation pour le logiciel d'émulation, mais toute référence a été sciemment effacée et masquée.

Sans parler du fait de n'associer qu'un seul capteur à ce logiciel, et de ne pas prévoir de redondance, sauf à payer une option.

Tout a été fait côté Boeing pour maximiser les profits ; ceux de Boeing (plus de ventes grâce à la chimère d'un avion sans formation; tout en option, y compris la sécurité la plus élémentaire, et maximiser la présence de vieille technologie plus aux normes, notamment le fameux vérin de direction, en tirant partie de la clause du grand-père pour économiser des frais de développement et de certification), et ceux des compagnies aériennes clientes (pas de formation). Voilà où mène l'économie des coûts à l'extrême : des centaines de morts, un avion mort-né avec des centaines en stock qui n'ont jamais volé, une compagnie ruinée, une image désastreuse, le monde entier qui se moque de Boeing et de la soi-disante USA Qualität.

Il n'y a pas eu qu'une seule faute, mais des dizaines ; surtout côté Boeing, mais aussi côté FAA, on ne fait pas certifier un produit par son propre constructeur, cela paraît pourtant élémentaire. S'il n'y a pas de moyens, il n'y aurait pas dû avoir de certification. Si des politiques ont obligé la FAA à faire certifier par Boeing, ceux-là doivent être aussi traduits en justice.
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Avatar de Christ D
Membre du Club https://www.developpez.com
Le 28/01/2021 à 23:35
Tous les journalistes mettent tout sur le dos du système MCAS.
Evidement oui, c'est lui qui a décidé lors des accidents de faire baissez le nez d' l'avion si brutalement que cela a aboutit à 2 crashs.
Mais le vrai problème n'est pas là.
Le vrai problème est que Boeing a eu besoin d'installer un tel système de contrôle d'incidence.
La raison est simple : le 737 , best-seller de Boeing date des années 1970.
De base, sa cellule est "basse sur patte" parce qu'à l'origine, les moteurs montés étaient des simples flux de faible puissance et fort consommateurs de pétrole dont l'encombrement est faible.
Boeing n'a cessé de modernisé le 737 pour bénéficier de la bonne image auprès des clients (comme vW le fait avec la Golf) et économiser l'argent nécessaire au développement d'un nouvel appareil.
Petit à petit, la puissance a doublé, des doubles flux ont été monté, ils avaient installé des nacelles spéciales dont la base est presque plate pour éviter que les nacelles moteurs ne trainent par terre (ça passait tout juste). Jusque là tout allait bien.
Puis ils ont voulu monter les tout derniers moteurs, les plus économes en carburant et aussi les plus puissant (comme Airbus l'a fait sur le 330 et le 350... mais pas sur le 320).
Mais la soufflante de ces moteurs est si immense, qu'il était impossible de les monter là où se trouve normalement les moteurs du 737.
Donc ils ont avancé (et pas qu'un peu) le pylône pour rehausser la fixation des moteurs, ce qui coûte bien moins cher que de modifier le train donc son logement dans le fuselage donc le fuselage et ainsi de suite jusqu'à la production d'un nouvel avion.
Ils ont donc complètement déplacer le centre de poussée , multiplié par 2 la puissance ce qui peut génèrer un couple cabreur ingérable.
On obtient un avion mal né, qui ne peut pas volé sans être contrôlé par de l'informatique. Et de là vient l'installation du système MCAS disposant de la puissance nécessaire pour contrer ce couple cabreur. Couple qu'un humain ne pourrait pas contrer tout comme il ne peut pas contrer le système MCAS lorsque celui-ci prend une décision erronée.
Si un avion est mal conçus, l'informatique n'y pourra rien.
Le 737 MAX aurait pu être un magnifique nouveau best-seller 7X7 si boeing avait voulut y mettre le prix

1ère version du 737 avec ces simples flux :
https://static01.nyt.com/images/2019...&auto=webp

version modernisée avec des SNECMA CFM 56 double flux avec nacelles spéciales :
https://i.ebayimg.com/images/g/7WQAA...54l/s-l500.jpg

737-MAX
https://www.lesuricate.org/wp-conten...06/ryanair.jpg

Airbus fait des avions disposant d'automatismes de sécurité depuis 40 ans mais pas des avions ne pouvant pas voler sans eux. Boeing si
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Avatar de calvaire
Expert confirmé https://www.developpez.com
Le 09/03/2020 à 12:55
quand bien même cette avion pourrais revoler, je suis pas sur que les clients ai envie de monter a bord même si c'est sans risque.

Pour moi Boeing a perdu ma confiance.... confiance qu'ils vont mettre du temps a retrouver, j'ai planifier un voyage pour le canada cette été et j'ai pris que des Airbus pour l'aller et le retour, j'ai préféré payer un peu plus cher(60€).
C'est pas juste un problème de conception que personne n'aurait pu prévoir, mais bien une escroquerie que Boeing connaissais très bien mais à préféré le profit à la sécurité.
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Avatar de Jeff_67
Membre chevronné https://www.developpez.com
Le 17/10/2020 à 11:40
Le régulateur européen n'a absolument aucune raison de faire une fleur à Boeing compte-tenu des 15% de taxes douanières sur les Airbus aux USA. Plus longtemps le 737 max sera interndit de voler en Europe, et mieux ce sera.
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Avatar de kain_tn
Expert éminent https://www.developpez.com
Le 15/10/2021 à 16:57
C'est étonnant: on a affaire à une entreprise d'où la culture de la sécurité a disparu et où la fraude semble systémique, et pourtant le discours de la justice donne l'impression que le gars a agit seul sans complices!
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Avatar de web bea
Membre habitué https://www.developpez.com
Le 16/11/2021 à 13:40
Citation Envoyé par redcurve Voir le message


En outre, il n'y a pas de problème dans la conception du 737 MAX en soit


Je vous conseille de bien relire les messages précédents du sujet afin de mieux comprendre l'origine du problème ayant conduit à la perte de 2 avions.

En résumé le 737 est un très vieil avion datant des années 60 mais pour tout un tas de raisons liées à la certification des aéronefs et à la formation des navigants et des mécaniciens il est plus simple et surtout beaucoup plus avantageux financièrement de faire évoluer un aéronef existant que d'en développer un nouveau. Le 737 a donc eu droit à de nombreuses versions et évolutions.

Quand il s'agissait, il y a déjà presque une quarantaine d'années, de remplacer les réacteurs simple flux des premières versions par des moteurs double flux sur les versions classic des années 80 ils s'en sont sortis avec un rabotage de la partie basse des moteurs. C'est ainsi qu'on peut reconnaître très facilement les 737 grâce à la forme aplatie caractéristique des moteurs qui les équipent depuis l'abandon des moteurs simple flux.
Pour la version Max, les moteurs étant encore plus volumineux et encombrants, le rabotage n'était plus suffisant pour garantir une marge au sol acceptable. Il a donc en plus fallu les déplacer et cela a eu pour effet de déplacer le centre de gravité de l'avion. On aurait aussi pu faire un nouvel avion, cela aurait sans nul doute était préférable, mais comme expliqué plus haut cela aurait coûté plus cher.
Or la stabilité d'un avion dépend des positions respectives de son centre de gravité et de son foyer (point où s'applique la résultante des forces de portances). En déplaçant le centre de gravité l'avion a perdu en stabilité à un tel point que cela a du être compensé par de l'électronique avec le MCAS. C'est le dysfonctionnement de ce fameux MCAS qui a occasionné la perte des avions ainsi que le fait que les pilotes n'étaient semble-t-il même pas au courant de la présence de ce système à bord et de son rôle (au moins lors du premier accident). Il se trouve qu'en effet Boeing avait assez peu communiqué sur le sujet du MCAS. On peut fort bien le comprendre : dire qu'on a ajouté un système électronique destiné à corriger les défauts de conception et le manque de stabilité de l'avion qu'ils entrainent n'aurait pas été forcément très vendeur...

Il n'y a donc pas un mais bien au moins 2 problèmes de conception : le premier c'est la position des moteurs qui entraine un manque de stabilité et le second c'est la programmation du MCAS destiné à corriger le premier problème.

Les causes des 2 accidents sont elles multiples : les problèmes de conception mentionnés, la phase de certification par la FAA qui ne s'est pas déroulée de façon optimale (c'est le moins que l'on puisse dire), la communication de Boeing, la formation insuffisante des pilotes au pilotage de ce qui était plus un nouvel avion (doté en outre d'un nouveau système de bord) que d'une simple évolution...

Remarquons aussi que les coûts pour Boeing seront au final bien plus importants que ceux qui auraient été induits par le développement d'un nouvel appareil.

PS: attention aussi à la grammaire, si le subjonctif du verbe être soit, le pronom soi et le nom soie se prononcent de la même manière, cela ne veut pas dire pour autant qu'ils soient interchangeables à loisir quand on passe à l'écrit.
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Avatar de web bea
Membre habitué https://www.developpez.com
Le 16/11/2021 à 15:47
Citation Envoyé par redcurve Voir le message
Le A380 n'a aucun sens, ça n'est pas pour rien qu'il n'y a jamais eu de super jumbo en dehors du 747, Airbus a fait de la merde.
De la merde? Si on met de côté les problèmes des moteurs qui, soit dit en passant, ne sont pas fabriqués par Airbus, il s'agit quand même d'une très belle réussite technique.

Après c'est un échec commercial, c'est clair, mais là probablement c'est sans doute plus une question de mauvais timing que le résultat d'un boulot de merde.
On pourrait dire aussi alors que ce sont les stratèges et les décideurs d'Airbus qui ont merdé mais même là ce n'est pas flagrant. Prévoir l'évolution du trafic ou du besoin des compagnies ce n'est déjà pas simple à 30 ans mais prendre en compte en plus les pandémies et la prise de conscience des citoyens et des politiques en ce qui concerne les changements climatiques et les mesures qui en découleront ce n'est pas évident. Il aurait aussi fallu prévoir que les progrès des moteurs amèneraient à pouvoir se passer des quadrimoteurs pour les vols longue distance au dessus des mers. Le but de cet avion ce n'était pas juste de concurrencer Boeing, c'était surtout un moyen de se préparer à l'évolution prévue du trafic aérien dans un monde où le nombre de slots est contraint. Peut-on raisonnablement jeter la pierre à ceux qui ont lancé le programme dans les années 90? Ce qui peut sembler évident aujourd'hui ne l'était pas il y a 30 ans.

Le 380 est sans doute arrivé trop tard sur le marché réduit des très gros porteurs.
Un nouvel avion c'est long à développer, surtout quand il s'agit d'un très gros porteur. Boeing avait beaucoup d'avance et, ayant sorti son 747 des décennies plus tôt, avait déjà vendu une multitude d'avions sur cette niche commerciale. Les infra-structures n'étaient pas prêtes non plus pour accueillir un avion de de l'envergure du 380, beaucoup d'aéroports lui sont restés inaccessibles. L'augmentation du coût du carburant a aussi contribué à faire privilégier des bi-réacteurs comme les 777, 787, 330 ou 350 aux quadri-réacteurs (747, 340, 380) pour les vols long courrier. Ces bi-réacteurs consomment évidemment moins mais coûtent aussi moins cher à l'achat, et finalement, n'emportent pas tellement moins de passagers que le 380 et le 747. C'est sans doute la raison pour laquelle la production des 747 va être stoppée l'an prochain, elle aussi. Peut-on dire pour autant que Boeing a fait un travail de merde sur les 747 parce qu'on n'en aurait plus besoin et qu'on arrête sa production? Je ne crois pas.

Les temps ont changé et les évolutions ont fait que nous n'avons plus besoin de ces gros porteurs (pour l'instant), c'est tout.
9  0 
Avatar de Machin0410
Nouveau membre du Club https://www.developpez.com
Le 15/12/2021 à 23:00
Pour les victimes : 1,4 M$ par famille
Pour la personne la plus directement responsable de cet état de fait : 62M$ de Bonus

ça ruisselle sévère...
9  0 
Avatar de laloune
Membre éclairé https://www.developpez.com
Le 09/03/2020 à 12:27
Boeing.
non, c'est la FAA qui avait la responsabilité de certifier l'avion. Mais ces derniers ont plus ou moins délegué à Boeing l'homologation. Mais il n'en reste pas moins que c'est la FAA qui est responsable en dernier ressort. Lorsque je sous-traite une tâche à un stagiaire et qu'il fait de la m... ce n'est pas lui que le patron va enguirlander mais bien moi!
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Avatar de gros_rougeot
Membre actif https://www.developpez.com
Le 09/03/2020 à 13:51
Fiasco et suicide du siècle qui sera enseigné dans les grandes écoles.
Boing a de la chance d'être en situation de monopole dans des secteurs stratégiques. Les USA vont augmenter la perfusion d'argent public pour maintenir le malade en vie.
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