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Le cauchemar du 737 MAX ne cesse de s'aggraver,
Un rapport accablant des enquêteurs de la Chambre US montre la pire défaillance de sécurité dans l'avion cloué au sol à cause des problèmes logiciels

Le , par Stan Adkens

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Le fait que deux avions flambant neufs, d'un récent modèle dérivé, se soient écrasés à cinq mois d'intervalle, tuant 346 passagers et membres d'équipage, est extraordinaire et sans précédent dans les temps modernes. Si de multiples facteurs ont conduit à ces accidents, les deux crashs ont en commun un facteur clé qui y a contribué : un nouveau système logiciel appelé "Maneuvering Characteristics Augmentation System" (MCAS), que Boeing a développé pour résoudre les problèmes de stabilité dans certaines conditions de vol induites par les nouveaux moteurs plus puissants de l'avion.

Trois jours après l'accident d'Ethiopian Airlines, la FAA a cloué au sol le 737 MAX un peu plus tard, après que des mesures similaires aient déjà été prises par la Chine, l'Union européenne et le Canada, entre autres. Près d'un an après le deuxième crash du Boeing 737 MAX, un rapport accablant de la commission des transports et des infrastructures de la Chambre des représentants publié vendredi a conclu que les erreurs d'ingénierie et la « culture de la dissimulation » de l’avionneur américain Boeing, associées à une surveillance fédérale insuffisante de la sécurité, ont conduit à deux accidents mortels de l'avion 737 MAX du constructeur.


Selon Clive Irving, reporter pour le Daily Beast depuis le premier crash du 737 Max le 29 octobre 2018, dans l'histoire des enquêtes sur les accidents aériens, depuis le début de l'ère des avions à réaction, il y a 60 ans, il n'y a jamais eu de défaillance aussi grave et durable des dispositifs de protection destinés à assurer la sécurité des vols. Selon le reporter, dès le début, une campagne soigneusement orchestrée et soutenue de Boeing pour résister à l'immobilisation de son avion le plus vendu au sol a bloqué et induit en erreur beaucoup de journalistes, y compris lui-même.

Selon Irving, il était évident pour lui et pour d'autres journalistes expérimentés que les pilotes des avions impliqués dans les crashs avaient été rapidement dépassés par un problème auquel ils n'avaient pas été entraînés à se préparer, car il était lié à un nouveau système de contrôle, le MCAS, dont ils ignoraient même l'existence. Et pourtant, Boeing a insisté sur le fait que les pilotes auraient pu surmonter cette défaillance fatale en la traitant comme un état connu sous le nom de "stabilisateur d'emballement" - qui était en fait inclus dans le manuel de vol comme un élément hérité - même si les actions déclenchées par le MCAS étaient beaucoup plus extrêmes.

Selon le rapport de la Chambre, Boeing savait tout le temps que les pilotes n'avaient que 10 secondes pour identifier le problème et le traiter avant d'être dépassés par les actions malveillantes du MCAS. Et lorsque le MCAS s'est déclenché mortellement, dans le cas des deux crashs, il réagissait à de fausses données fournies par un capteur situé sur le nez de l'avion, qui suggéraient que l'avion était en train de décrocher, alors que ce n'était pas le cas. Le rapport de la Chambre confirme qu'au moins 80 % de la flotte mondiale de jets MAX n'étaient pas équipés d'un voyant lumineux qui aurait alerté les pilotes d'une fausse lecture - car il s'agissait d'une option supplémentaire que les compagnies aériennes ont choisie de ne pas adopter.

La négligence de la compagnie encouragée par les régulateurs américains

Selon le Daily Beast, la révélation la plus consternante sur l'effondrement complet de l'éthique de la sécurité au sein de la direction de Boeing est peut-être le fait que, tout au long du développement de l'avion, les ingénieurs ont fréquemment averti que des décisions étaient prises qui mettaient en péril sa sécurité. En fait, les enquêteurs de la commission disent que leur rapport a été informé par « de nombreux dénonciateurs ».

En début 2017, lorsque la FAA a certifié que le MAX pouvait voler en toute sécurité, il était clair que la culture de l'agence était aussi résolument dans le déni que celle de Boeing, d’après le Daily Beast, – même s'il y avait déjà des gens à la FAA qui savaient combien la situation était dangereuse. A titre d’exemple, comme le souligne le rapport, après l'accident de Lion Air, la FAA a réalisé une évaluation des risques qui a calculé que si aucune correction n'était apportée aux défauts connus de l'avion, il y aurait au moins 15 autres accidents catastrophiques pendant la durée de service prévue de l'avion.

Pourtant, Boeing et la FAA ont refusé de prendre des mesures, car de plus en plus d'avions entrent en service chaque semaine jusqu'à ce que, le 10 mars 2019, un autre avion exploité par Ethiopian Airlines s'écrase, tuant les 157 passagers et membres d'équipage. Et, même à cette époque, la FAA était le dernier organisme de réglementation au monde à clouer les avions au sol, après que des organisations homologues soient déjà passées à l’action.


Le rapport révèle également pour la première fois qu'en 2013, un ingénieur de Boeing a suggéré que le MAX soit équipé d'un indicateur de vitesse synthétique, un système informatique utilisé pour la première fois sur le Boeing 787 Dreamliner, qui aurait fourni un système de secours beaucoup plus fiable en cas de fausses lectures. Mais la direction de Boeing a rejeté cette proposition, car elle aurait impliqué de fournir aux pilotes une formation sur simulateur – ce que la compagnie était déterminée à éviter afin de réduire les coûts.

Toujours dans le cadre de la sécurité des vols, le rapport révèle qu'en 2017, le pilote d'essai en chef de Boeing a répondu aux suggestions selon lesquelles la formation sur simulateur était nécessaire en raison du système MCAS, en disant : « Boeing ne permettra pas que cela se produise. Nous nous retrouverons face à face avec tout régulateur qui tentera d'en faire une exigence ».

Des défauts de conception technique et un manque de transparence avec les régulateurs et les clients dans le développement du 737 Max à l’origine des crashs

Dans les conclusions des résultats de son enquête préliminaire, la commission des transports et des infrastructures de la Chambre des représentants a déclaré : « La conception et le développement du 737 MAX par Boeing ont été entachés par des défauts de conception technique, un manque de transparence avec les régulateurs et les clients, et des efforts pour brouiller les informations sur l'exploitation de l'avion ». Selon le rapport, pendant le développement du 737 MAX, les ingénieurs de Boeing ont soulevé des préoccupations de sécurité concernant le fait que le MCAS soit lié à un seul capteur d'angle d'attaque. A la suite des tragédies de Lion Air et d'Ethiopian Airlines, Boeing a reconnu certains de ces problèmes en prévoyant, entre autres, d'avoir deux capteurs d'AOA pour alimenter le MCAS.

Selon le rapport, malgré le fait que la directive interne de Boeing pour le programme 737 MAX indiquait très clairement en janvier 2020 que rien ne devait compromettre les exigences de formation des pilotes de niveau B sans simulateur, « Boeing a fait marche arrière en recommandant qu'une formation sur simulateur soit nécessaire avant la remise en service du 737 MAX. Les réponses de Boeing aux problèmes de sécurité soulevés dans le programme 737 MAX ont toujours été trop tardives », lit-on dans le rapport.

Le rapport de la Chambre a aussi conclu que « L'enquête de la Commission a également révélé que l'examen de la certification de Boeing par la FAA 737 MAX était nettement insuffisant et que la FAA a manqué à son devoir d'identifier les principaux problèmes de sécurité et de s'assurer qu'ils ont été traités de manière adéquate au cours du processus de certification. La combinaison de ces problèmes a condamné les vols de Lion Air et d'Ethiopian Airlines ».

Suite à l’accident du Lion Air, Boeing a défendu son développement du MCAS auprès de la FAA, en écrivant qu'il n'y avait « aucune violation ou non-conformité du processus" sur de multiples questions, y compris l'évaluation par Boeing de l'activation « répétée et non intentionnelle du MCAS », d’après le rapport.

« Le fait que de multiples erreurs de conception technique ou de certification aient été jugées "conformes" par la FAA montre qu'il est indispensable de procéder à des réformes législatives et réglementaires. Le développement d'un avion commercial de catégorie transport conforme aux règlements de la FAA mais fondamentalement défectueux et dangereux met en évidence un système de surveillance de l'aviation qui a désespérément besoin d'être réparé », ont écrit les enquêteurs.

Dennis Muilenburg, le patron de Boeing a démissionné en décembre et a été remplacé par David Calhoun. Ce dernier a déclaré au New York Times que Muilenburg avait fait passer les profits avant la qualité : « Je ne pourrai jamais juger de ce qui a motivé Dennis, que ce soit le prix de l'action qui allait continuer à monter et à grimper, ou que ce soit simplement le fait de battre l'autre type... si quelqu'un a couru sur l'arc-en-ciel pour le pot d'or en bourse, c'est bien lui ».

Mais le fait est que M. Calhoun lui-même était membre du conseil d'administration de Boeing pendant toute la période de développement du MAX. Lorsqu’il a été contesté sur ce point par le Times, il a déclaré : « Les administrateurs sont investis dans leurs PDG jusqu'à ce qu'ils ne le soient plus ». Cette attitude montre que les normes de gouvernance de Boeing sont aussi préoccupantes que ses normes d'ingénierie.

« Boeing était incompétent, mais le Congrès est tout aussi fautif », a écrit un commentateur. En effet, selon lui, « la FAA a été lente à certifier les avions, le Congrès a voulu économiser de l'argent, alors ils ont laissé Boeing certifier leurs propres avions ». C’est « ce que vous obtenez lorsque vous ne financez pas correctement un organisme de réglementation », a-t-il ajouté. Et vous, qu’en pensez-vous ?

Source : Rapport d’enquête préliminaire

Et vous ?

Qu’en pensez-vous ?
Que pensez-vous des conclusions de l’enquête préliminaire ?
Quels commentaires faites-vous des révélations des enquêteurs concernant les négligences de Boeing encouragées par les régulateurs ?
Pensez-vous aussi, comme le commentateur, que le Congrès est fautif ?

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L'actuel PDG de Boeing, Dennis Muilenburg, démissionne, suite aux catastrophes liées au système anti-décrochage MCAS cette année

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Avatar de Fleur en plastique
Membre averti https://www.developpez.com
Le 10/03/2020 à 11:41
Citation Envoyé par Ryu2000 Voir le message
Certains pilotent savaient, des accidents ont été évités. Malheureusement l'information n'était pas parvenu à tout le monde
Justement. L'information n'était pas transmise parce que l'un des "avantages" du Boeing 737 MAX était l'absence totale de formation requise, donc économie de coût. De monstrueux pans de logiciels ont été mis en place pour autant que possible émuler l'ancien comportement, tout ça pour éviter une formation. Mais il aurait fallu aussi une formation pour le logiciel d'émulation, mais toute référence a été sciemment effacée et masquée.

Sans parler du fait de n'associer qu'un seul capteur à ce logiciel, et de ne pas prévoir de redondance, sauf à payer une option.

Tout a été fait côté Boeing pour maximiser les profits ; ceux de Boeing (plus de ventes grâce à la chimère d'un avion sans formation; tout en option, y compris la sécurité la plus élémentaire, et maximiser la présence de vieille technologie plus aux normes, notamment le fameux vérin de direction, en tirant partie de la clause du grand-père pour économiser des frais de développement et de certification), et ceux des compagnies aériennes clientes (pas de formation). Voilà où mène l'économie des coûts à l'extrême : des centaines de morts, un avion mort-né avec des centaines en stock qui n'ont jamais volé, une compagnie ruinée, une image désastreuse, le monde entier qui se moque de Boeing et de la soi-disante USA Qualität.

Il n'y a pas eu qu'une seule faute, mais des dizaines ; surtout côté Boeing, mais aussi côté FAA, on ne fait pas certifier un produit par son propre constructeur, cela paraît pourtant élémentaire. S'il n'y a pas de moyens, il n'y aurait pas dû avoir de certification. Si des politiques ont obligé la FAA à faire certifier par Boeing, ceux-là doivent être aussi traduits en justice.
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Avatar de calvaire
Membre éclairé https://www.developpez.com
Le 09/03/2020 à 12:55
quand bien même cette avion pourrais revoler, je suis pas sur que les clients ai envie de monter a bord même si c'est sans risque.

Pour moi Boeing a perdu ma confiance.... confiance qu'ils vont mettre du temps a retrouver, j'ai planifier un voyage pour le canada cette été et j'ai pris que des Airbus pour l'aller et le retour, j'ai préféré payer un peu plus cher(60€).
C'est pas juste un problème de conception que personne n'aurait pu prévoir, mais bien une escroquerie que Boeing connaissais très bien mais à préféré le profit à la sécurité.
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Avatar de laloune
Membre confirmé https://www.developpez.com
Le 09/03/2020 à 12:27
Boeing.
non, c'est la FAA qui avait la responsabilité de certifier l'avion. Mais ces derniers ont plus ou moins délegué à Boeing l'homologation. Mais il n'en reste pas moins que c'est la FAA qui est responsable en dernier ressort. Lorsque je sous-traite une tâche à un stagiaire et qu'il fait de la m... ce n'est pas lui que le patron va enguirlander mais bien moi!
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Avatar de gros_rougeot
Membre habitué https://www.developpez.com
Le 09/03/2020 à 13:51
Fiasco et suicide du siècle qui sera enseigné dans les grandes écoles.
Boing a de la chance d'être en situation de monopole dans des secteurs stratégiques. Les USA vont augmenter la perfusion d'argent public pour maintenir le malade en vie.
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Avatar de el_slapper
Expert éminent sénior https://www.developpez.com
Le 12/03/2020 à 14:29
En fait, les deux groupes se valent presque. Boeing était survalorisé comme toutes les boites US, ou la bulle a été plus importante encore qu'en Europe. Airbus était sans doute survalorisé aussi, mais pas dans les mêmes proportions. La crise du coronavirus va ramener tout ça à des niveaux plus raisonnables(et bousiller l'économie mondiale au passage, ce qui va tuer plus de gens que le virus lui-même, mais ça, c'est un détail).
6  0 
Avatar de DevTroglodyte
Membre extrêmement actif https://www.developpez.com
Le 10/03/2020 à 9:17
Tu compares des trucs qui n'ont rien à voir...

FAA : pas de budget, une bonne planque, copinage : on donne carte blanche à Boeing.
Boeing : on veut maximiser les profits et on vend un avion avec des défauts structurels majeurs, on le sait, et pourtant on le vend. sans rien dire évidemment.

Et tu OSES nous dire que seule la FAA est responsable ???
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Avatar de Edrixal
Membre éprouvé https://www.developpez.com
Le 09/03/2020 à 16:16
Citation Envoyé par Ryu2000 Voir le message
La FAA n'aurait pas du certifier ce modèle, c'est tout. C'est elle qui a le dernier mot, c'est elle qui a le poste de responsabilité, elle n'a pas à laisser Boeing se certifier lui même.
Maintenant elle sur-compense en faisant un travail minutieux, pour bien signifier à tout le monde "regardez je réalise mon travail correctement, jamais je ne permettrai à un avion dangereux de voler !".
Donc Boeing qui à volontairement fait de la merde est irresponsable... La vie est belle !

Ils sont tous responsables. Que ce soit les politiques qui ont pousser la FAA à laisser Boeing s'autocontrôler, que Boeing qui à truquer les tests, que la FAA qui à accepter les résultats de Boeing avec un peut d'argent en prime pour pas regarder tout ça de trop assidument.
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Avatar de Edrixal
Membre éprouvé https://www.developpez.com
Le 09/03/2020 à 16:42
Citation Envoyé par Ryu2000 Voir le message
Oui, mais la FAA aurait du refuser à cet avion de voler. Elle aurait du voir qu'il ne répondait pas aux exigences de sécurité. C'est un peu l'arbitre.
Comme disait un gars de chez Boeing : « ;Cet avion est conçu par des clowns qui sont à leur tour supervisés par des singes ;».
Sauf que la personne parlais des gens chez Boeing
Et la FAA est coupable, j'dit pas le contraire. Mais tout lui mettre sur le dos c'est de la mauvaise foi, dans le sens ou Boeing savait qu'ils faisais de la merde, et que la politique à influencer la FAA dans sa manière de traiter le dossier.
Les trois acteurs sont coupable. Encore, si Boeing avais fait de la merde en pensant bien faire, je ne dit pas, mais ce n'est pas le cas.

C'est comme lorsque dans un jeu vidéo les tricheurs ne sont pas punis. Si le jeu deviens pourris par les tricheurs c'est en partie à cause des modérateurs qui n'agissent pas, ou trop peut, mais aussi à cause des tricheurs... On va pas dire "Les pauvres tricheurs, si la modération appliquer les règles et bien ils ne tricherais pas !", c'est faux, il tenterais quand même leur chance, c'est juste qu'ils ce prendrais une sanction et donc que leurs impacte sur le reste de la communauté serait moindre.
4  0 
Avatar de jfvoconce
Membre à l'essai https://www.developpez.com
Le 10/03/2020 à 10:02
J'ai travaillé dans l'avionique pendant 20 ans, et tout le monde pense comme moi: cet avion est mal conçu, bien avant que la première ligne de logiciel soit écrite. Le réacteur est trop gros pour l'avion il est intrinsèquement instable dans certaines conditions.
Pour un avion de chasse pas de problème, il y a du logiciel qui corrige et les pilotes sont formés pour. Pour le max les pilotes ne savaient même pas que dans certaines conditions ce n'était pas eux qui pilotaient ...
Cet avion ne devrait pas revoler.
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Avatar de Lamecalbuta
Futur Membre du Club https://www.developpez.com
Le 09/03/2020 à 23:22
Citation Envoyé par Edrixal Voir le message
Donc Boeing qui à volontairement fait de la merde est irresponsable... La vie est belle !

Ils sont tous responsables. Que ce soit les politiques qui ont pousser la FAA à laisser Boeing s'autocontrôler, que Boeing qui à truquer les tests, que la FAA qui à accepter les résultats de Boeing avec un peut d'argent en prime pour pas regarder tout ça de trop assidument.
Vous réduisez les budgets de la FAA qui ne peut plus payer de bons ingénieurs, et vous laissez à sa tête une gouvernance à l'ancienneté et au piston... (Donc qui ne connait rien aux derniers progrès informatiques) Merci l'administration Obama et Trump ....

Vous mettez à la tête de Boeing des financiers contrôlés par un Conseil d'Administration qui n'y connait rien en aviation , en industrie , (il n'y avait qu'un seul administrateur issu d'une école d'ingénieur et venant de l'industrie) mais qui ne connaissent que les chiffres financiers ....
Et avec tout cela vous laissez le champ libre aux Financiers et représentants des actionnaires , aux personnes du marketing , infiltrés ou désignés , à la tête de Boeing pour prendre les bonnes décisions !

Vous faites régner la terreur dès qu'une opposition interne de bon sens se manifeste (surtout pour résoudre un pb technique un tant soit peu onéreux)

Et vous vous retrouvez avec la catastrophe industrielle du siècle ! (Mais pas si catastrophique que cela vu que 60% du chiffre d'affaire de Boeing est militaire , donc subventionné )
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