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Boeing a caché les défauts de conception des jets 737 Max aux pilotes et aux régulateurs,
Notamment la dissimulation de l'existence même du logiciel MCAS, d'après un rapport du Congrès

Le , par Stan Adkens

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18  0 
Les crashs de Boeing 737 Max qui ont tué 346 personnes en 2018 et 2019 ont été le « terrible point culminant » des défaillances de Boeing et de l'Administration fédérale de l'aviation, a constaté une enquête du Congrès. Un rapport, publié mercredi, met en évidence des défaillances dans la conception de l'avion et une relation trop étroite entre la compagnie et le régulateur. Boeing a caché des défauts de conception de son jet 737 Max aux pilotes et aux autorités de réglementation alors qu'il s'efforçait de faire certifier l'avion comme étant apte à voler, selon l’enquête.

Une vaste enquête de la Commission des transports de la Chambre des représentants sur le développement et la certification du 737 Max, l'avion de Boeing en difficulté, a trouvé des preuves accablantes de défaillances chez Boeing et à l'Administration fédérale de l'aviation qui « ont joué un rôle instrumental et causal » dans deux accidents mortels qui ont tué un total de 346 personnes. Mais plutôt que de les révéler, Boeing a caché ces défauts de conception de son jet aux pilotes et aux autorités de réglementation alors qu'il s'efforçait de prendre de l’avance sur son concurrent Airbus.


Le rapport produit par le personnel du parti démocrate de la Commission et publié mercredi dénonce qu’une « culture de la dissimulation » chez Boeing a contribué aux échecs : « Dans plusieurs cas critiques, Boeing a dissimulé des informations cruciales à la FAA, à ses clients et aux pilotes de 737 MAX ». Mais il y a eu des problèmes au sein de la FAA également. « Le fait qu'un avion conforme ait souffert de deux crashs mortels en moins de cinq mois est la preuve évidente que le système réglementaire actuel est fondamentalement défectueux et doit être réparé », selon le rapport.

Selon l’enquête, « [Les deux crashs] ont été l'horrible point culminant d'une série d'hypothèses techniques erronées des ingénieurs de Boeing, d'un manque de transparence de la part de la direction de Boeing et d'une surveillance grossièrement insuffisante de la [Federal Aviation Administration] - le résultat pernicieux de la mainmise réglementaire de la part de la FAA en ce qui concerne ses responsabilités d'exercer une surveillance rigoureuse sur Boeing et de garantir la sécurité du public voyageur ».

« Les faits exposés dans ce rapport font état d'une série inquiétante de mauvais calculs techniques et d'erreurs de jugement troublantes de la part de Boeing en matière de gestion. Il met également en lumière de nombreux manquements à la surveillance et aux responsabilités de la FAA qui a joué un rôle important dans les crashs des 737 Max », lit-on dans le rapport de 238 pages qui détaille comment Boeing a tenté de minimiser les tests réglementaires.

Le président de la Commission des transports de la Chambre des représentants, Peter DeFazio, a déclaré que l'une des révélations les plus surprenantes de l'enquête est que « la FAA et Boeing sont tous deux arrivés à la conclusion que la certification du Max était conforme » aux réglementations de la FAA. Il a qualifié cela de « stupéfiant ».

« Le problème est qu'il était conforme et pas sûr. Et des gens sont morts », a déclaré M. DeFazio. « C'est une tragédie qui n'aurait jamais dû se produire », a ajouté M. DeFazio. « Cela aurait pu être évité et nous allons prendre des mesures dans notre législation pour faire en sorte que cela ne se reproduise plus jamais alors que nous réformons le système ».

Les défauts d'ingénierie et de conception technique, en particulier dans le système MCAS, dissimulés

Boeing fait l'objet de multiples enquêtes depuis l'année dernière, lorsqu'un avion Max exploité par Ethiopian Airlines s'est écrasé cinq mois seulement après qu'un autre avion appartenant à l'Indonésie, Lion Air, ait plongé dans la mer. Les enquêteurs ont découvert qu'à ces deux occasions, un capteur défectueux a provoqué un déclenchement erroné du système automatique anti-décrochage, le "Maneuvering Characteristics Augmentation System" (MCAS), forçant l'avion à piquer du nez. Les pilotes de Lion Air et d'Ethiopian Airlines se sont battus pour redresser leurs jets, mais ont été dépassés par le système automatique à chaque fois qu'ils l'ont fait.

Le rapport de la commission parlementaire examine les défauts d'ingénierie et de conception technique de Boeing, en particulier dans le développement du nouveau logiciel de contrôle MCAS. Et le rapport de mercredi qui marque l'aboutissement de 17 mois d'enquête détaille également comment Boeing a tenté de minimiser la formation nécessaire des pilotes pour piloter le nouveau Max, qui était sorti en toute hâte pour tenter de concurrencer l'Airbus A320neo.

Le rapport a révélé que la compagnie avait réussi à persuader la FAA de ne pas classer le système anti-décrochage comme « critique pour la sécurité », ce qui signifie que de nombreux pilotes ne connaissaient même pas son existence avant de piloter le Max. La Commission a aussi détaillé les hypothèses erronées et dépassées que les ingénieurs ont faites sur la façon dont les pilotes réagiraient dans une telle crise et comment Boeing n'a pas installé un système d'alerte qui aurait pu avertir l'équipage, entre autres défaillances techniques.


Ce faisant, Boeing a dissimulé aux autorités de réglementation des données de tests internes montrant que si un pilote mettait plus de 10 secondes à reconnaître que le système s'était déclenché par erreur, les conséquences seraient « catastrophiques ».

Le rapport d'enquête souligne également la pression intense exercée sur les employés de Boeing pour maintenir les coûts à un bas niveau et le développement de l'avion dans les délais prévus, alors que la compagnie se dépêchait de faire voler le 737 Max pour concurrencer son rival européen. Selon le représentant démocrate Rick Larsen de Washington, président de la sous-commission de l'aviation de la Chambre des représentants, les priorités malavisées de la direction générale ont conduit à un certain nombre de décisions troublantes qui font passer les profits avant la sécurité.

« Dans un cas, la haute direction est allée jusqu'à installer des horloges de compte à rebours dans les salles de conférence », a déclaré M. Larsen, « en faisant clairement comprendre aux employés de Max que la priorité absolue était de respecter les délais de production plutôt que la sécurité ».

Boeing a « tiré de nombreuses leçons » des crashs, et la FAA « s'engage à faire continuellement progresser la sécurité aérienne »

La FAA certifie les nouvelles conceptions d'avions en s'appuyant fortement sur des "représentants autorisés", des employés de la compagnie qui sont autorisés par le régulateur à valider certaines conceptions et certains systèmes. Et le rapport a constaté qu'à plusieurs reprises, Boeing n'a pas signalé des éléments d'information importants à l'organisme de réglementation. Mais la compagnie semble avoir appris de ses erreurs.

Dans un communiqué publié mercredi, Boeing a déclaré que la compagnie avait « tiré de nombreuses leçons » des crashs « et des erreurs que nous avons commises ». La déclaration ajoute que Boeing a « apporté des changements fondamentaux à notre entreprise à la suite de ces événements, et continue à chercher des moyens de s'améliorer ».

« La conception révisée du Max a fait l'objet d'un examen interne et réglementaire intensif, comprenant plus de 375 000 heures d'ingénierie et d'essais et 1 300 vols d'essai. Une fois que la FAA et d'autres organismes de réglementation auront déterminé que le Max peut être remis en service en toute sécurité, il sera l'un des avions les plus minutieusement examinés de l'histoire », lit-on dans le communiqué.

La FAA déclare également qu'elle « s'engage à faire continuellement progresser la sécurité aérienne et se réjouit de travailler avec le Commission pour mettre en œuvre les améliorations identifiées dans son rapport ». L'agence de régulation de l'aviation a dit dans une déclaration qu'elle met déjà en œuvre des initiatives visant à « améliorer notre organisation, nos processus et notre culture ». La FAA impose également « un certain nombre de modifications de conception au Boeing 737 Max avant qu'il ne reprenne le service des passagers ».

Selon NPR, les républicains membres de la Commission n'ont pas approuvé le rapport d'enquête. Mais le président DeFazio a déclaré que « la sécurité aérienne ne doit pas être partisane », ajoutant qu'il est optimiste quant à la possibilité pour les parties de régler leurs différends sur les réformes de la FAA. Les membres du Congrès ont, par ailleurs, introduit une législation qui renforcerait le processus de certification des avions de l’agence fédérale, y compris la réalisation d'audits indépendants réguliers sur les représentants employés par les compagnies.

Sources : Rapport de la Commission, Communiqué de Boeing

Et vous ?

Que pensez-vous du rapport d’enquête ?
Que pensez-vous des efforts de Boeing : « plus de 375 000 heures d'ingénierie et d'essais et 1300 vols d'essai », entre autres ?
Quel commentaire faites-vous de l’engagement de la FAA « à faire continuellement progresser la sécurité aérienne » ?

Voir aussi :

Le cauchemar du 737 MAX ne cesse de s'aggraver, un rapport accablant des enquêteurs de la Chambre US montre la pire défaillance de sécurité dans l'avion cloué au sol à cause des problèmes logiciels
Le rapport préliminaire sur le crash du 737 MAX d'Ethiopian Airlines pointe du doigt le logiciel de Boeing, le MCAS à nouveau remis en cause
Boeing a officiellement cessé de fabriquer les avions 737 Max cloués au sol à cause des problèmes logiciels, pendant qu'Airbus a décidé d'augmenter la production de l'A321 Neo
La FAA aurait assoupli le processus d'approbation du logiciel MCAS du Boeing 737 Max en 2017, selon les résultats d'une enquête

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Avatar de Christ D
Membre régulier https://www.developpez.com
Le 28/01/2021 à 23:35
Tous les journalistes mettent tout sur le dos du système MCAS.
Evidement oui, c'est lui qui a décidé lors des accidents de faire baissez le nez d' l'avion si brutalement que cela a aboutit à 2 crashs.
Mais le vrai problème n'est pas là.
Le vrai problème est que Boeing a eu besoin d'installer un tel système de contrôle d'incidence.
La raison est simple : le 737 , best-seller de Boeing date des années 1970.
De base, sa cellule est "basse sur patte" parce qu'à l'origine, les moteurs montés étaient des simples flux de faible puissance et fort consommateurs de pétrole dont l'encombrement est faible.
Boeing n'a cessé de modernisé le 737 pour bénéficier de la bonne image auprès des clients (comme vW le fait avec la Golf) et économiser l'argent nécessaire au développement d'un nouvel appareil.
Petit à petit, la puissance a doublé, des doubles flux ont été monté, ils avaient installé des nacelles spéciales dont la base est presque plate pour éviter que les nacelles moteurs ne trainent par terre (ça passait tout juste). Jusque là tout allait bien.
Puis ils ont voulu monter les tout derniers moteurs, les plus économes en carburant et aussi les plus puissant (comme Airbus l'a fait sur le 330 et le 350... mais pas sur le 320).
Mais la soufflante de ces moteurs est si immense, qu'il était impossible de les monter là où se trouve normalement les moteurs du 737.
Donc ils ont avancé (et pas qu'un peu) le pylône pour rehausser la fixation des moteurs, ce qui coûte bien moins cher que de modifier le train donc son logement dans le fuselage donc le fuselage et ainsi de suite jusqu'à la production d'un nouvel avion.
Ils ont donc complètement déplacer le centre de poussée , multiplié par 2 la puissance ce qui peut génèrer un couple cabreur ingérable.
On obtient un avion mal né, qui ne peut pas volé sans être contrôlé par de l'informatique. Et de là vient l'installation du système MCAS disposant de la puissance nécessaire pour contrer ce couple cabreur. Couple qu'un humain ne pourrait pas contrer tout comme il ne peut pas contrer le système MCAS lorsque celui-ci prend une décision erronée.
Si un avion est mal conçus, l'informatique n'y pourra rien.
Le 737 MAX aurait pu être un magnifique nouveau best-seller 7X7 si boeing avait voulut y mettre le prix

1ère version du 737 avec ces simples flux :
https://static01.nyt.com/images/2019...&auto=webp

version modernisée avec des SNECMA CFM 56 double flux avec nacelles spéciales :
https://i.ebayimg.com/images/g/7WQAA...54l/s-l500.jpg

737-MAX
https://www.lesuricate.org/wp-conten...06/ryanair.jpg

Airbus fait des avions disposant d'automatismes de sécurité depuis 40 ans mais pas des avions ne pouvant pas voler sans eux. Boeing si
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Avatar de edrobal
Membre averti https://www.developpez.com
Le 17/11/2023 à 20:36
La conception de l'avion n'a pas été corrigé, seul le fonctionnement du MCAS a été modifié et superficiellement. La tendance au cabrage, par exemple, n'a pas pu être supprimée puisque c'est la position des moteurs qui en est la cause. D'autre part, le Max n'est pas aussi efficient que le 320 neo car il a été impossible de mettre les mêmes moteurs. Ceux du Max ont une soufflante plus petite. Si le Max n'était pas made in US, il n'aurait jamais été autorisé à revoler.
11  0 
Avatar de
https://www.developpez.com
Le 17/10/2020 à 11:40
Le régulateur européen n'a absolument aucune raison de faire une fleur à Boeing compte-tenu des 15% de taxes douanières sur les Airbus aux USA. Plus longtemps le 737 max sera interndit de voler en Europe, et mieux ce sera.
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Avatar de kain_tn
Expert éminent https://www.developpez.com
Le 15/10/2021 à 16:57
C'est étonnant: on a affaire à une entreprise d'où la culture de la sécurité a disparu et où la fraude semble systémique, et pourtant le discours de la justice donne l'impression que le gars a agit seul sans complices!
10  0 
Avatar de edrobal
Membre averti https://www.developpez.com
Le 17/11/2023 à 22:30
Citation Envoyé par Ryu2000 Voir le message
Maintenant tout le monde connaît le risque.
Tout le monde sait que les pilotes doivent être formés afin de savoir comment désactiver le système MCAS en cas de problème.

Donc maintenant ça devrait aller. Les pilotes devraient être capable d'éviter le krach.
Le Max ne répond pas à l'exigence première qu'une seule panne ne doit pas compromettre la sécurité d'un appareil certifié. Donc le Max ne devrait pas être certifiable.
10  0 
Avatar de web bea
Membre habitué https://www.developpez.com
Le 16/11/2021 à 13:40
Citation Envoyé par redcurve Voir le message


En outre, il n'y a pas de problème dans la conception du 737 MAX en soit


Je vous conseille de bien relire les messages précédents du sujet afin de mieux comprendre l'origine du problème ayant conduit à la perte de 2 avions.

En résumé le 737 est un très vieil avion datant des années 60 mais pour tout un tas de raisons liées à la certification des aéronefs et à la formation des navigants et des mécaniciens il est plus simple et surtout beaucoup plus avantageux financièrement de faire évoluer un aéronef existant que d'en développer un nouveau. Le 737 a donc eu droit à de nombreuses versions et évolutions.

Quand il s'agissait, il y a déjà presque une quarantaine d'années, de remplacer les réacteurs simple flux des premières versions par des moteurs double flux sur les versions classic des années 80 ils s'en sont sortis avec un rabotage de la partie basse des moteurs. C'est ainsi qu'on peut reconnaître très facilement les 737 grâce à la forme aplatie caractéristique des moteurs qui les équipent depuis l'abandon des moteurs simple flux.
Pour la version Max, les moteurs étant encore plus volumineux et encombrants, le rabotage n'était plus suffisant pour garantir une marge au sol acceptable. Il a donc en plus fallu les déplacer et cela a eu pour effet de déplacer le centre de gravité de l'avion. On aurait aussi pu faire un nouvel avion, cela aurait sans nul doute était préférable, mais comme expliqué plus haut cela aurait coûté plus cher.
Or la stabilité d'un avion dépend des positions respectives de son centre de gravité et de son foyer (point où s'applique la résultante des forces de portances). En déplaçant le centre de gravité l'avion a perdu en stabilité à un tel point que cela a du être compensé par de l'électronique avec le MCAS. C'est le dysfonctionnement de ce fameux MCAS qui a occasionné la perte des avions ainsi que le fait que les pilotes n'étaient semble-t-il même pas au courant de la présence de ce système à bord et de son rôle (au moins lors du premier accident). Il se trouve qu'en effet Boeing avait assez peu communiqué sur le sujet du MCAS. On peut fort bien le comprendre : dire qu'on a ajouté un système électronique destiné à corriger les défauts de conception et le manque de stabilité de l'avion qu'ils entrainent n'aurait pas été forcément très vendeur...

Il n'y a donc pas un mais bien au moins 2 problèmes de conception : le premier c'est la position des moteurs qui entraine un manque de stabilité et le second c'est la programmation du MCAS destiné à corriger le premier problème.

Les causes des 2 accidents sont elles multiples : les problèmes de conception mentionnés, la phase de certification par la FAA qui ne s'est pas déroulée de façon optimale (c'est le moins que l'on puisse dire), la communication de Boeing, la formation insuffisante des pilotes au pilotage de ce qui était plus un nouvel avion (doté en outre d'un nouveau système de bord) que d'une simple évolution...

Remarquons aussi que les coûts pour Boeing seront au final bien plus importants que ceux qui auraient été induits par le développement d'un nouvel appareil.

PS: attention aussi à la grammaire, si le subjonctif du verbe être soit, le pronom soi et le nom soie se prononcent de la même manière, cela ne veut pas dire pour autant qu'ils soient interchangeables à loisir quand on passe à l'écrit.
9  0 
Avatar de web bea
Membre habitué https://www.developpez.com
Le 16/11/2021 à 15:47
Citation Envoyé par redcurve Voir le message
Le A380 n'a aucun sens, ça n'est pas pour rien qu'il n'y a jamais eu de super jumbo en dehors du 747, Airbus a fait de la merde.
De la merde? Si on met de côté les problèmes des moteurs qui, soit dit en passant, ne sont pas fabriqués par Airbus, il s'agit quand même d'une très belle réussite technique.

Après c'est un échec commercial, c'est clair, mais là probablement c'est sans doute plus une question de mauvais timing que le résultat d'un boulot de merde.
On pourrait dire aussi alors que ce sont les stratèges et les décideurs d'Airbus qui ont merdé mais même là ce n'est pas flagrant. Prévoir l'évolution du trafic ou du besoin des compagnies ce n'est déjà pas simple à 30 ans mais prendre en compte en plus les pandémies et la prise de conscience des citoyens et des politiques en ce qui concerne les changements climatiques et les mesures qui en découleront ce n'est pas évident. Il aurait aussi fallu prévoir que les progrès des moteurs amèneraient à pouvoir se passer des quadrimoteurs pour les vols longue distance au dessus des mers. Le but de cet avion ce n'était pas juste de concurrencer Boeing, c'était surtout un moyen de se préparer à l'évolution prévue du trafic aérien dans un monde où le nombre de slots est contraint. Peut-on raisonnablement jeter la pierre à ceux qui ont lancé le programme dans les années 90? Ce qui peut sembler évident aujourd'hui ne l'était pas il y a 30 ans.

Le 380 est sans doute arrivé trop tard sur le marché réduit des très gros porteurs.
Un nouvel avion c'est long à développer, surtout quand il s'agit d'un très gros porteur. Boeing avait beaucoup d'avance et, ayant sorti son 747 des décennies plus tôt, avait déjà vendu une multitude d'avions sur cette niche commerciale. Les infra-structures n'étaient pas prêtes non plus pour accueillir un avion de de l'envergure du 380, beaucoup d'aéroports lui sont restés inaccessibles. L'augmentation du coût du carburant a aussi contribué à faire privilégier des bi-réacteurs comme les 777, 787, 330 ou 350 aux quadri-réacteurs (747, 340, 380) pour les vols long courrier. Ces bi-réacteurs consomment évidemment moins mais coûtent aussi moins cher à l'achat, et finalement, n'emportent pas tellement moins de passagers que le 380 et le 747. C'est sans doute la raison pour laquelle la production des 747 va être stoppée l'an prochain, elle aussi. Peut-on dire pour autant que Boeing a fait un travail de merde sur les 747 parce qu'on n'en aurait plus besoin et qu'on arrête sa production? Je ne crois pas.

Les temps ont changé et les évolutions ont fait que nous n'avons plus besoin de ces gros porteurs (pour l'instant), c'est tout.
9  0 
Avatar de Machin0410
Membre du Club https://www.developpez.com
Le 15/12/2021 à 23:00
Pour les victimes : 1,4 M$ par famille
Pour la personne la plus directement responsable de cet état de fait : 62M$ de Bonus

ça ruisselle sévère...
9  0 
Avatar de Edrixal
Membre expérimenté https://www.developpez.com
Le 17/09/2020 à 12:02
Citation Envoyé par Stan Adkens Voir le message
Le rapport a révélé que la compagnie avait réussi à persuader la FAA de ne pas classer le système anti-décrochage comme « critique pour la sécurité », ce qui signifie que de nombreux pilotes ne connaissaient même pas son existence avant de piloter le Max. La Commission a aussi détaillé les hypothèses erronées et dépassées que les ingénieurs ont faites sur la façon dont les pilotes réagiraient dans une telle crise et comment Boeing n'a pas installé un système d'alerte qui aurait pu avertir l'équipage, entre autres défaillances techniques.
Citation Envoyé par Stan Adkens Voir le message
Ce faisant, Boeing a dissimulé aux autorités de réglementation des données de tests internes montrant que si un pilote mettait plus de 10 secondes à reconnaître que le système s'était déclenché par erreur, les conséquences seraient « catastrophiques ».
Et après ça y'en à qui vont encore dire "Si ça se trouve Boeing ne penser pas que sa aller mal tourner !". Boeing savait qu'ils mettaient en danger toute personne volant dans leur avions mais ont quand même volontairement continuer dans cette vois.

Pour le reste, le rapport ne fait que confirmer ce que l'on savais déjà. La FAA et Boeing ne peuvent que dire qu'ils feront plus attention et mieux la prochaine fois. Reste qu'aucune réel mesure juridique n'a été prise contre les coupables (renvoie avec parachute dorée ce n'est pas avoir rendu justice !). La FAA n'a rien à craindre. Boeing est protéger par l'état Américains qui ne laissera pas Boeing mourir.

Bref, des centaines de morts et aucune justice. Ils pourrons continuer à magouiller jusqu'au prochain crach du moment qu'ils font du profit avant ça leur ira.

Alors oui Boeing perd beaucoup d'argent en ce moment. Mais vue que Boeing savait qu'un jour ou l'autre ils allaient avoir des problèmes, ils avais du prévoir une caisse noir pour contrebalancer les pertes. C'est comme ça que ça fonctionne... Et que ça va continuer à fonctionner puisqu'ils ont l’impunité...
7  0 
Avatar de archqt
Membre émérite https://www.developpez.com
Le 15/12/2021 à 21:34
62 millions de dollars, cool le mec, t'as indirectement participé à la mort de 600 ? personnes donc on doit te licencier, avec une prime quand même.
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